本部落共有
16145篇文章
32篇回應
首頁 »
2018/11/07

台灣醫療新危機如何解 誰來救命?


製作人.方德琳,撰文.鄭閔聲,研究員.張朝鈞、徐右螢  今周刊資料庫

「你是因為內心的召喚,而非商業目的,投身這項專業。所以你會隨時為身邊的人們自我犧牲、奉獻,付出愛與溫柔。」「現代臨床醫學之父」奧斯勒(William Osler)這句話,道盡了醫師為病患奉獻的天職。但在號稱「醫療王國」的台灣,已有一批醫師,憂心高壓過勞的工作環境,讓他們無法在堅守醫師誓詞的同時,維護自身健康,因此要求被納入《勞基法》,獲得法律保障。寄望於《勞基法》,或許不是現階段的最佳解答,但來自醫界的求救信號,不容輕忽。若不正視第一線醫療人員的艱困處境,被兩千三百萬台灣人視為理所當然的優質醫療體系,終將無以為繼,逐漸崩壞。

「CVA(中風),發病兩小時,請盡快趕到醫院!」

時間剛過午夜,沉睡中的詹智鈞聽見手機另一端的這句話,立刻起身準備出門。

四十二歲的詹智鈞,是屏東基督教醫院神經內科主任,這一天正好輪到他待命(on call);而他遇上的,是神經內科經常要處理的緊急狀況:急診出現中風病患,必須由醫師在「黃金三小時」內施打血栓溶解劑。

家住高雄的詹智鈞接到通知當下,只剩一小時完成任務。儘管外頭因颱風外圍環流而大雨不止,屋內還有懷孕七個月的妻子,他仍毫不猶豫跳上車,用最快速度飆往屏東。

病患有醫護照顧,誰來照顧醫護?過勞醫護人員無法提供妥善照護 

驚險地在最後一刻抵達醫院、完成注射,但詹智鈞的任務還沒結束;直到凌晨三點,確定病患無異常出血,他才能回家休息,再過五個小時,全新的工作日又將開始。

 

回家路上,經過風雨交加的高屏大橋,每月必須像這樣待命十天,還要在醫院過夜值班兩次的詹智鈞思索:「病患的生命,有醫護人員照顧,但冒險照顧病患的我們,又有誰來照顧?」

 

詹智鈞的另一個身分,是屏東基督教醫院企業工會理事長,他堅定主張將所有受雇醫師納入《勞動基準法》,「我認為醫師也是勞工,工作時間不能毫無限制,否則對醫師或病患都不是好事。」

像詹智鈞這樣,自認工作量已超過肉體與精神負荷,卻仍為了白袍誓言而咬牙苦撐的醫師,過去幾年陸續成立組織、集體發聲,要求政府正視「血汗醫療」現象,將醫師納入《勞基法》適用範圍,限制合理工時,並比照一般勞工享有勞退提撥、職災給付等權益。

(圖片攝影/劉咸昌)

「過勞醫護人員無法提供病患妥善照護」,這項簡明有力的論述,在二○一五年獲得總統參選人蔡英文認同。蔡英文在當年的醫療政策白皮書中明確指出:「受雇醫師應該受到與勞工等同的權益保障,主管機關勞動部應將醫療保健服務業之受雇醫師取消排除《勞基法》適用⋯⋯。」

民進黨執政後,積極兌現蔡英文總統的競選承諾。一六年六月,時任衛福部長林奏延首度宣示,受雇醫師將於二○年之前納入《勞基法》;一七年十一月,衛福部長陳時中也在立法院備詢時承諾,受雇醫師在一九年納入《勞基法》的政策目標不變。以基層、年輕醫師為主的改革力量,看似將掀開台灣醫療史新頁。

依目前衛福部與勞動部協商內容,醫師若適用《勞基法》,將被列為八十四條之一,由勞雇雙方約定工時的特殊行業,具體工時可望比照衛福部一七年公布、參考美國制度的《住院醫師勞動權益與工作時間指引》,每周工時不超過八十小時(四周三二○小時)、連續工時不得超過二十八小時。

 

 

明年入法?

病人與工時,如何權衡

然而,這項政策,已激起了同等巨大的反彈聲浪。

「醫師行業有獨特性質,政府將醫師納入《勞基法》,絕對不能重蹈『一例一休』規畫不夠周延的覆轍,否則恐怕會危及民眾性命,民意極力反彈可以預期。」前台灣大學醫學院院長、台大醫學院內科特聘講座教授陳定信直言不諱表達憂慮。

曾任衛生署副署長、現為台灣大學公共衛生學院副院長鄭守夏也認為,「除了醫師的意見,政府也應該思考縮減工時會不會影響醫療服務提供、損及民眾就醫權利。以最多數人利益為依歸,漸進式改革,才是真正的『政策』。」

 

 

持續性、緊急性、不確定性

醫師工作三項特性與工時限制衝突

醫學院院長與公衛學者,本於自身專業,分析醫師納入《勞基法》議題可能產生的衝擊,結論竟不約而同指向「危及民眾性命」、「損及民眾就醫權利」,其中的因果關係為何?

想理解這個問題,得從陳定信口中的「醫師行業獨特性質」談起。

「醫師工作特性具有持續性、緊急性、與夜間及假日仍須救護等特性⋯⋯醫師必須以病人臨床需要為主要考量,由於病人病情變化的不確定性,每位病人的醫療需求難以預測,因此,醫師工作時間必須具有很大的彈性。」這段全國公私立醫學校院院長會議的共同聲明,明確指出醫師工作有「持續性」、「緊急性」、「不確定性」三項獨特性質。

「我每一位開刀病人家屬,都有我的手機號碼。」陽明大學泌尿科教授邱文祥解釋,一位外科醫師的責任不是在手術成功後就結束,還必須在術後持續追蹤照顧,直到病患完全康復。除非進開刀房,他的手機永遠保持暢通,隨時準備回應病患突發狀況,更不只一次在凌晨兩、三點接起焦急的家屬來電。

那麼,納入《勞基法》限制工時,與醫師職業特性間,會產生哪些衝突,導致陳定信與鄭守夏預測的嚴重後果?

「醫師普遍擔心限制工時以後,醫療行為被迫中斷的狀況。」這是台大健康政策與管理研究所教授楊銘欽,接受衛福部委託進行「醫師納入《勞基法》對於醫療服務提供及民眾就醫影響評估計畫」,深度訪談數十位資深主治醫師以後,其中一項發現。

楊銘欽解釋,納入《勞基法》以後,雖不至於發生「刀開到一半,醫師準時下班走人」的荒謬現象,但對於需要較長時間的複雜手術,確實可能產生影響。例如有醫師反映,「假設現在下午三點,下一台刀預計要開八到十個小時,而且還不一定能準時開完,難道要病人等明天再開嗎?」

醫師工時不確定性極高,就算是每天例行的查房,
花費時間也會因住院人數多寡、病患病情複雜程度而有明顯差異。(圖片攝影/劉咸昌)

衝突一:病人能等到明天再開刀嗎?

複雜手術需要較長時間、無法移交其他醫師

面對上述狀況,找另一位夠資格完成同樣手術的醫師執刀,是最簡單的解決方式,但偏偏就是有些手術,並非人人都能勝任。台大醫院胸腔外科主任陳晉興指出,以肺臟移植手術為例,整個台大醫院就只有一位主治醫師帶領的團隊有能力執行,但這項手術過程至少需要二十小時,完成手術後,主治醫師還得親自照護,難以符合《勞基法》規範

即使找到能完成同樣手術的醫生,現行台灣的醫療環境也無法交給其他醫師負責。七月底楊銘欽出席一場專家會議,就聽見具法律專業的醫師說:「不要以為納入《勞基法》以後,交班了就沒事,同事接手如果出了差錯,很可能兩個醫師都會吃上官司。」 台北榮民總醫院外科部部主任馬旭也說:「醫師寧可跑醫院,不想因為醫療糾紛跑法院,也不行嗎?」

 

其實,動輒花費十小時以上的手術,遠比一般人想像的多。

三十七歲的馬偕醫院整形重建外科主治醫師尤傑銘,不久前在凌晨接到電話,緊急趕赴醫院為一名斷了四根手指的傷患進行接合手術。那台刀一開就是二十八個小時,他中間只為了回家照顧小孩,休息四個小時;完成手術後沒隔多久,又從上午八點開始,繼續進行一整天預先安排好的手術。

 

「連續工作當然不好,但現狀就是我不能拒絕緊急手術,也不可能叫準備好的病人改天再開。」他說。

 

「各科差異極高」,是醫師職業的另一項重要特性。目前全台灣共有四萬七千多位執業西醫師,他們的學歷背景雖有共通之處,專長卻不盡相同。舉例來說,專攻心臟、胸腔、腎臟、腸胃、直腸等不同部位的醫師,雖然都可被歸類為「內科系」,彼此間卻無法取代。

 

許多醫師憂心《勞基法》與他們以救人為優先的核心價值衝突,
更有部分醫師不願被視為「勞工」。(圖片攝影/劉咸昌)

 

衝突二:十大「救命」重症科首當其衝

醫師將「適量排刀」、病患等門診恐更久

 

由於各科工作內容不一,將所有「醫師」納入《勞基法》,對不同科別的影響也不會全然一致。因此,衛福部委託楊銘欽進行影響評估研究時,已先將衝擊範圍鎖定在神經外科、心臟外科、心臟內科、骨科、胸腔外科、一般外科、整形外科、婦產科、泌尿科、神經內科。

 

檢視這十大科別即可發現,衛福部預判,可能因醫師納入《勞基法》而受衝擊的,都是攸關性命的「重症科別」,陳定信憂心的最壞狀況,「若規畫不夠周延,恐怕會危及民眾性命」,絕非危言聳聽。

 

當然,情況不一定會發展到「危及性命」那一步。但民眾開刀、門診變得更慢、更困難,也就是「損及就醫權利」,恐怕難以避免。

 

「如果真的嚴格限制工時,那醫師就會『適量排刀』,比較緊急、有生命危險的手術一定要立刻做,但像手臂上長脂肪瘤這種刀,就會等到有時間再來處理。」尤傑銘說。

 

家醫科名醫李龍騰,過去在台大醫院的門診時段,經常是從上午六點到晚間十點,一天要看上百位病人。若醫師納入《勞基法》,除非他自行開業,否則這種工作方式將於法不容,「我十五年來診斷出超過三百起初期癌症,轉介專科治療。法律要叫像我一樣的醫生拒絕病人嗎?」李龍騰說。

 

除了第一線醫療困境,醫界內部反對《勞基法》的意見,還同時來自物質與精神層面。

 

國內受雇醫師薪資,有相當部分來自與醫療機構針對健保給付費用拆帳(PPF)。儘管PPF占醫師收入比率隨各醫院及科別有所差異,但醫師所得與執行業務量確實存在連動關係,限制工時,可能讓部分醫師荷包縮水。一位外科醫師減少手術量,每月與醫院拆帳所得金額,自然也跟著下降。

 

 

衝突三:影響物質報酬、牴觸核心價值

部分醫師收入將縮水、救人第一可能受罰

 

但比起有形收入,許多醫師更在意《勞基法》與醫師養成教育之間的價值衝突。

 

馬旭指出,醫師接受的訓練是:無論何時何地,都要將救人擺在第一位、以病患為優先。《勞基法》精神顯然牴觸醫師天職,「我搭飛機、坐捷運的時候可以救人,只有在自己醫院的病人不能救。如果我為了救人而犧牲休息,卻要被處罰,這樣合理嗎?」

 

九月中,在屏東縣醫師公會舉行的政策座談會,一位資深醫師氣憤地說:「把醫師當勞工,是不尊重醫學專業。」

 

「當醫師真的很辛苦,但這個社會沒有虧待我們。」台北榮總醫務企管部主任李偉強說得斬釘截鐵。

 

訪談數十位主治醫師的楊銘欽,也建議衛福部考慮以《醫療法》另立專章,多方考量醫師的工作特殊性,訂定合乎實務的合理工時,作為保障醫師勞動權益與維護民眾就醫品質的折衷方案,以免造成「醫病雙輸」的結果。

 

其實,以專法規定特殊行業工時,《船員法》已有先例。

 

台大醫學院麻醉科教授王明鉅也認為,從政府為醫護人員分別立定專法,就知道這項行業非常特殊;沒道理資格受專法規範,工作條件卻受通則性的《勞基法》限制。

 

美國《公平勞動基準法》就對醫師、律師和教師三類專業人員工時另有特別規定,對一般勞工也設定「薪資標準檢驗」(salary threshold test),年薪或周薪超過一定門檻,且主要工作內容包含經營、管理和高階專業,得不受工時限制。

 

衝突四:醫療養成訓練質量恐下滑

勞檢將限制住院醫師下班後自主學習

 

正因為難以確保在醫師全面納入《勞基法》後,能維持既有醫療服務品質,再加上醫界對於自己是否屬於勞工、願不願意被「保障」也莫衷一是,陳時中九月初參加台北市醫師職業工會會員大會時也首度鬆口表示,一九年會先將住院醫師納入《勞基法》,主治醫師則列為下一波目標。

 

由於住院醫師勞動條件已受「工時指引」(編按:去年三月起,住院醫師四周工時上限三二○小時)規範,納入《勞基法》後若工時維持不變,對醫療服務的影響相對輕微。但也有人擔心,兼具「受訓者」身分的住院醫師,納入《勞基法》以後,可能被剝奪自主學習權利,導致訓練不扎實,在更長遠的未來,拖垮國內醫療水準。

 

新光醫院行政副院長洪子仁舉例,依目前「工時指引」精神,一位外科住院醫師到了下班時間,眼前的手術還在進行,這時他有權自行評估,這台手術對未來執業或專科資格有無助益,再決定是要留下來「自主學習」,或直接離開,「未來主管機關變成勞動部,依現在勞檢對護理師工時的嚴格標準來看,恐怕不容許『自主學習』空間存在,這對醫院與住院醫師訓練,都是很大的挑戰。」他說。

 

洪子仁強調,即使住院醫師或主治醫師納入《勞基法》,勞檢人員都不該以檢視勞工或行政人員的標準看待醫師專業。

 

然而,醫生過勞是事實,該如何兼顧合理勞動條件跟醫師工作的專業性與特殊性?陳定信建議,若非得以法律限制主治醫師工時,應由各科醫學會自行提出工作條件指引建議,而非用一套標準,限制所有專科。

 

但台灣醫師過勞是事實⋯⋯

環境不改善、吸引不到人才,台灣終究會無醫可看

 

觀察世界各國對醫師工時的規範,可看出目前較少直接用如《勞基法》的法律來規範,而是側重醫師跟醫院的團體協約或在醫院評鑑中納入評鑑指標。此外,對於工時限制也多數只針對住院醫師,較少將所有醫師都納入工時規範。

 

維護既有醫療品質,不必然代表社會必須漠視醫師血汗,台灣醫療改革基金會董事劉梅君就高聲呼籲,「不能以醫療人力不足,作為拒絕將醫師納入《勞基法》,或改善醫師勞動權益的理由。我們要打破扭曲的制度,而不是讓醫療人員獨自承擔苦果!」

 

如果醫師工作環境不改善,長期下來,無法吸引人才進入醫界,台灣終究會面臨無醫可看的窘境。

 

而在專家眼中,台灣醫師確實面臨更趨惡化的工作環境。

 

「台灣醫師過勞的情況一直存在,不是最近才惡化。只是過去醫師收入比較高、在社會上受人尊敬,就算過勞也沒有怨言。」鄭守夏指出,健保開辦二十多年來,台灣西醫師人數已增加將近一倍,雖然醫師多了,但民眾對醫療的期望與要求變高、看病次數更以倍數成長,導致醫師工作「CP值」越來越低;再加上整體社會氛圍改變,追求生活品質成為主流價值,醫師更在乎個人權益,成為必然趨勢。

 

「我年輕時相信,只要夠努力就能成為國際級醫師,但現在的醫學生不敢這樣想。」邱文祥除了同意當代年輕醫師收入不如過往,也發現他們身上少了點上一代的自信樂觀,「光是健保,就讓他們忙得沒時間做研究、寫論文。」

 

其實,台灣享譽全球的健保制度,在醫界受到的歡迎程度,遠遠不及一般民眾。根據中央健保署資料,一般民眾對健保滿意度長期維持在八成以上,但一六年健保署對醫師調查發現,僅有三成醫師滿意健保,高達三成八的醫師不滿意。

 

民眾與醫師對健保態度落差甚大的關鍵,在於健保「太便宜方便」。

 

資源浪費再加上費基成長有限,結果是健保入不敷出。為支付醫院申請的健保點數,健保署只能降低給付標準,或讓點數「貶值」,例如原本一點給付新台幣一元,目前剩○.八元。由於醫師與醫院的拆帳制度,無論降低支付標準或點數貶值,都會降低醫師工作「CP值」,只能在收入縮水,或超時工作以維持原有報酬間,無奈地二選一。

 

 

吃到飽的健保、當大爺的病患

爭納《勞基法》,是醫界集體求救信號

 

建立在醫護人員血汗上的便宜醫療,也讓醫師的專業光環逐步黯淡。

 

王明鉅指出,「吃到飽」的健保制度,除了造成醫療浪費,也會讓民眾產生醫療是「服務業」的錯覺,認為「我都花了錢,該給我的都不能少」,讓醫師感到不受尊重。

 

「台灣醫療的好,要歸功於非常多醫療人員的不計較付出。」邱文祥這句話,直指問題核心:你我視為理所當然的醫療「服務」,民眾的付出與所得不成比例,結果就是讓年輕醫師面臨收入不如過往、職業光環黯淡、前途發展不明等困境。

 

醫師爭取納入《勞基法》,此舉形同醫界集體發出的求救信號──「不能再漠視醫師工作條件惡化的情形」。站在分岔路口的我們,得在「增加付出」與「降低需求」間做出抉擇,而非不切實際地寄望「美而廉」的全民健保,能如有魔法般永久存續。

 

「便宜方便」的健保制度,意外引來醫療浪費、醫病關係惡化等副作用。(圖片攝影/吳東岳)


台灣少子化,住院孤兒多!看護10天要價2萬6...廉價健保體系下的「照護黑洞」←上一篇 │首頁│ 下一篇→傲視金控整體績效 領先群強在哪裡?
本文引用網址: