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2013/12/24

藥事照顧(Pharmaceutical Care)

  百憂解:從中國網站找到的資料。Pharmaceutical care在臺灣一般譯作[藥事照顧],乃臨床藥學專業發展到最高最頂的形態。 本文對於Pharmaceutical care的發展和職能等等有著充分的敘述,也點出了發展本項專業/產業所需的條件,以及中國所面臨限制和條件不足。
  綜看這些限制,和台灣所面臨的問題頗為近似,但在台灣我們卻不太探討這些問題,相關論述不足,連網路資料都稀少。





 

 

 


藥學監護Pharmaceutical Care

一 前言
  藥學監護(Pharmaceutical Care, 簡稱PC)是近年來國內外醫院藥學領域的熱門話題。是醫院實施醫療防治工作的重要一環,也是21世紀藥劑科工作模式改革的一個重要方面。現代醫院藥學將從藥品供應管理向藥學監護轉化。PC自美國學者首次提出至今只有10餘a時間,已得到世界範圍同行者普遍認可。隨著社會發展,健康需要PC,PC也是中國傳統藥師的出路。分析了在我國推行PC是可行的、必然的,並介紹了PC的定義及包含的內容;著重敘述施行PC要克服的障礙;開展PC對在職藥師要更新觀念,主動適應。
  在過去,醫院藥師往往被看作是「幕後英雄」,因為藥師很少與病人直接接觸。他們默默地工作,為醫院準備各類藥品或者為醫生調配某些臨時使用的藥劑,一句話,藥師的任務就是調劑和供藥。
  隨著醫院藥學的發展,特別是臨床藥學的興起,這種狀況正在發生根本的轉變。醫院藥學的發展在歷史上經歷了3個時期。
  • ①以調配為主的傳統時期;
  • ②以藥學服務為主的臨床藥學時期;
  • ③以改善病人生活質量為目標的藥學監護時期。

  臨床藥學(編按:此處之臨床藥學之職能系指"PC")的3個主要內容是:藥師參與臨床、治療藥物監測和藥物信息諮詢。作為藥師,其中心任務是保證病人用藥的合理、安全和有效。藥師參與臨床,將使藥師直接與病人建立聯繫,直接參与制定藥物治療方案,這是藥師職能的一個根本性轉變,意味著藥師要承擔起對病人治療全過程用藥的監護責任。藥師的藥學監護與醫生的治療監護、護士的護理監護共同組成了全方位的「病人監護」過程(即藥物從採購到使用的全過程管理)。
  藥物治療給許多病人解除病痛,帶來幸福,但同樣也會給許多人造成藥害,引起後遺症,甚至死亡(藥學美學)。事實上多數問題不在於藥物本身,而是開處方、配藥或給藥過程中的不當引起的。因此藥師從道德上講有責任保護病人免於藥害之憂(藥學倫理學的要求,著重強調藥師的真正價值在於為廣大患者的健康和生命負責, 而不是純粹的商品關係。藥學倫理教育內容,義務教育、 責任心教育、 保密教育、法制教育)。另外,隨著人們要求健康的水平提高,已不再滿足有藥可用,要求提高治療質量甚至生存質量,提供優質、高效、低消耗的藥學服務。PC應運而生則是一種必然趨勢了。
 

二 藥學監護的定義
2.1 PC概念的由來
  Pharmaceutical care是由medical care發展而來的(編按:這就是為何Phamr D的工作性質比較接近醫師medical Dr.,而大異於傳統的藥師乃至於臨床藥師)。
  醫學上medical care歷史悠久,自二次世界大戰以來美國medical care的發展經歷了三個階段:
  第一階段為擴張階段(era of expansion),在此階段,醫學知識、醫院建設、聯邦保險項目(如medicare、medicaid)及國立衛生研究院(NIH)科研基金飛躍
膨脹,20年中衛生保健費用由佔GNP(gross national product)的4%發展到11%。
  第二個階段為花費遏制階段(era of cost containment),在此階段,儘力控制醫藥衛生費用的使用,其目的是控制花費。
  第三個階段為評估和責任義務階段(era of assessment and accountability ),在此階段,開始注重了cost-benefit,正如當時社會上最多要問的是「花費了這些錢,我們能得到什麼?」大家對醫生看病最渴望的結果是他們如何在可接受的花費下,完在一個有效的適宜的治療。

  隨著medical care的變化,對藥學也提出了如何改進提高的問題。
  臨床藥學實踐有很多不同內容,總體來看在專業上已超過單純地考慮藥物產品,而開始注意到病人用藥的問題,正如臨床藥學中心有一系列成熟的專業服務如藥代動力學等,但其缺點是仍缺少以病人為源實踐的統一理論(unifying theory of a patient practice)。例如他們只注意調節氨基糖甙類抗生素最適宜的給藥方案,但沒有從專業責任去考慮具體病人應選擇的最佳抗生素或不需要使用的心血管藥物。
  用「care」這個字取代了「service」,目的是說明「care」是實施者一種非常專業的責任;而「service」如藥物動力學、TDM僅僅在直接考慮對病人進行全方位治療時才是有用的,編按:此即彼者所云,這些東西只是臨床應用的工具,而非目的。為此「做對事情是需要的,但這樣做是在做一件正確的事」,如果對不適合使用的藥物進行了合適的藥物動力學諮詢,這樣做法不是patient care。我們不要不假思索地隨著醫生書寫的處方給病人用藥,並做一系列的服務。
  Pharmaceutical care這一概念最初是由Mikeal在1975年發表的Quality of Pharmaceutical Care in Hospital一文中提出,Hepler CD、Strand LM在1990年Am J Hosp Pharm上發表題為「Qpportunities and Responsibilities in Pharmaceutical care」一文中對pharmaceutical care作了較全面的論述。對pharmaceutical care的中文翻譯一直舉棋不定,中國藥學會周海鈞理事長1994年在中國藥學雜誌上發表題為「藥師在醫療事業中的作用」一文中將pharmacetical care翻譯為「藥學監護」,現國內都已普遍採用。「藥學監護」目前已受到世界各國的重視,WHO於1988年在新德里會議上提出「藥學監護」是完全適合於當前實際的。
 
2.2PC的準確定義
  藥學監護(Pharmaceutical Care簡稱PC),也有稱為藥學保健或藥療保健。1987年由美國的Hepler和Strand提出PC, 很快得到世界許多國家學者一致認可,在1988年德里世界藥學大會加以明確並特別作了推薦。
  1987年,Hepler在「藥學正經歷著第三次浪潮」報告中提出,在未來20年中,藥師應該在整個衛生保健體系中表明自己在藥物使用控制方面的能力, 特別應該表明由於藥師的參與可以減少整個服務費用,如縮短住院期和減少其他昂貴的服務等。1990年Hpler等提出了PC定義:「PC是提供負責的藥物治療,目的在於實現改善病人生活質量的既定結果。這些結果包括:

  • ①治癒疾病
  • ②消除或減輕症状
  • ③阻止或延緩疾病進程;
  • ④防止疾病或症状發生。
  PC是一種過程,藥師通過與病人和其他專業人員合作,設計治療計劃,其執行和監測將會對病人產生特殊的治療效果。編按:PC最重要的就是"藥師直接參與病人藥物治療一開始的決策和整個治療過程"的這個"過程"~請見下述~,而不是台灣現行"填報表"式的/只"看結果"的拜貨教臨床藥學)它包括3種功能:
  • ①發現潛在的或實際存在的用藥問題;
  • ②解決實際發生的用藥問題;
  • ③防止潛在的用藥問題發生。PC是衛生保健的必要部分,應當與其他部分結合起來。
  但是,提供PC的目的是藥師的工作要直接面向病人,藥師直接對病人負責,以保證PC的質量。PC藥師與病人的基本關係是:病人把自己託付給藥師,藥師接受委託並承擔責任。PC的基本目標、過程和相互關係存在於所有的醫療機構中」。
  對PC的統一定義是:「藥師的使命是提供PC。PC是提供直接的、負責的與藥物有關的監護,目的是改善病人生活質量」。這一定義把醫院藥學的全部活動建立在以病人監護為中心的基礎上,以最大限度地改善病人身心健康為目標,藥師要承擔起監督、執行、保護病人用藥安全、有效的社會責任(社會藥學的要求,社會藥學是一門運用社會學、管理學、心理學、倫理學等人文社會科學的理論與方法, 來研究藥學問題, 研究社會因素與藥學系統諸因素之間相互作用關係的交叉學科。社會藥學的內容1藥學與社會的相互作用2藥學系統內部的社會關係3藥學工作者在藥學系統中的作用4社會用藥的特點、規律及其所帶來社會問題)。  
 

三 藥學監護的主要內容
3.1 把醫療、藥學、護理有機地結合在一起,讓醫生、藥師、護士齊心協力,共同承擔醫療責任。
3.2 既為病人個人服務,又為整個社會國民健康教育服務。
3.3 積極參與疾病的預防、檢測、治療和保健。
3.4 指導、幫助病人和醫護人員安全、有效、合理地使用藥物。
3.5 定期對藥物的使用和管理進行科學評估。
  根據藥學監護的上述內容,醫院藥師的工作方式將發生改變, 他們不僅僅是調製藥品, 而是要與醫生、護士一起直接面向病人,參與治療,指導用藥,工作在臨床第一線。
  藥學監護是藥師職業的準則,其主要精神為:
  1.藥師的一切活動都是為了病人的利益,通過提供藥物治療,使病人的健康和生命達到最佳的效果。
  2.為滿足醫療衛生的需要,應與醫師護士通力合作,最佳地利用有限的人力、物力資源,以最少的花費達到最佳的治療,解決病人的與藥物相關的問題(drug-related problem,簡稱DRP)。
  3.藥學監護在具體實踐中包括面向病人和面向社會兩個方面,要參與制訂藥品監督管理方面的政策,制訂處方指導原則,制訂治療的指導原則,開展藥物經濟學、藥物流行病學等方面的研究。 
 

四 藥學監護中藥師的職責
  根據病人病情的輕重,藥學監護可分為一級、二級、三級監護。概括起來,藥師在藥學監護實踐中的主要職責是:
4.1 與醫生一起決定病人是否需要進行藥物治療,明確治療目標,為這一目標設計藥物治療方案(即個體化用藥), 監測病人用藥全過程,對藥物治療做出綜合評價,發現和報告藥物過敏反應副作用, 最大限度地降低藥物不良反應及有害的藥物相互作用的發生。
  PC不僅涉及藥物治療(實際提供藥品), 而且涉及每個病人的藥物治療決策。不光決定是否用藥,而且判斷藥物的選擇、劑量、給藥途徑、給藥方法、藥物治療監測和向病人提供與用藥有關的情報和諮詢服務。藥師必須綜合、分析信息,根據與其他服務人員交談所獲得的信息、病人情況、疾病類型和醫生提出的治療觀點拿出用藥方案。編按:沒有親眼看到病人和病歷,不了解整個病情和治療決策的來龍去脈,而只是看著電腦"審處方"的工作模式,絕非PC工作,充其量只能算是低階的臨床藥學服務(service)。
 
4.2 綜合管理所有的PC所必需的資源(包括人和藥品)。藥物使用管理包括採購、儲存、供應及藥物使用評價。對醫生、護士進行藥學指導,提供有關藥物的信息諮詢服務。對病人採取直接服務, 包括用藥教育、臨床治療會診等。
 
4.3 保證合理用藥,即安全、有效、經濟的用藥,根據病人的疾病種類、性質、發病時間、以往用藥史、有無藥物過敏等情況,選擇安全有效的藥物、適當的劑型、給藥途徑和給藥方法。
  藥師提供PC的具體任務是發現、防止和解決與用藥有關的問題。如①藥物正確無誤;②用藥指征適宜;③療效安全,使用價格適宜;④劑量、用法、療程妥當(依據藥動學藥效學知識決定劑量及療程);⑤用藥對象適宜(無禁忌證、不良反應小);⑥調配無誤;⑦病人遵從性良好。

4.4 建立病人用藥檔案,對病人生活質量的評價。根據WHO對健康的定義,採用通用量表和特殊量表,健康問卷和健康效用測量方法,健康效用指數等,對病人生活質量作出客觀和主觀的評價。
 

五 醫院藥師在PC中的地位
5.1 藥師的委託人是病人。
作為病人的委託人,藥師必須與病人建立「一對一」的業務關係。

5.2 建立「處方者、藥師、病人」新型夥伴關係。
  PC要求打破藥學內部的分工,如「普通藥師」、「臨床藥師」、「供應藥師」、「藥房藥師」和「製劑藥師」。要求所有藥師承擔為病人保健的職責,認為藥學部全體工作人員都是病人保健的提供者。其他醫務人員及病人可與藥師進行直接對話,起到醫師延伸者功能,成為治療隊伍的一員。(與國際接軌監管藥師將從衛生系統分離,專門從事藥品的檢驗和有關藥品法規的檢查與執法)  

六 開展藥學監護的重要性
  藥學監護在已開發國家受到高度重視,從實踐情況看,效果是很明顯的。
  首先,它促進了藥物的合理使用,提高了藥物的治療效果;
  其次,減少了藥物的不良反應,能夠預防某些藥源性疾病的發生;
  第三, 病人的疾病得以治癒,病症得到消除或減輕,從而達到改善病人生活質量和延長壽命的根本目的;
  第四, 由於大幅度減少或杜絕了不合理用藥,節約了藥物資源,因而降低了醫療費用;
  第五, 提高了藥師在醫院乃至全社會的地位和形象,同時也增加了藥師的收入。
  我國臨床藥學工作起步較晚,有些醫院雖然也開展了臨床藥學工作,但仍停留在實驗室或信息資料收集階段,至於藥學監護工作則處於宣傳時期。但是,我國不合理用藥現象比較普遍,某些基層醫院不合格處方高達60%以上,問題十分嚴重。藥學監護是21世紀醫院藥學發展的必然趨勢。隨著我國醫藥、衛生事業改革的深入發展,人民保健意識的不斷增強,對藥學監護的社會需求將日益增加,可以預見,藥學監護必將在我國逐步開展並形成蓬勃發展的新局面。  

七 我國實施PC的障礙
7.1 觀念上的障礙
7.1.1 超越藥師的傳統工作 實現由「對保障藥品質量和供應負責」向「對病人用藥結果負責的轉變」這一重大轉變藥師難以適應,特別是目前藥物治療決策是由醫生制定的,藥師不必承擔責任。實施PC,藥師授權參與用藥決策,負責監控給藥過程,觀測病人用藥反應並實行必要調整,追蹤藥物使用的最後結果,進行必要的評價。藥師傳統工作是面對藥物,一下改為面對有感情的病人,本身也得到施展專業才能,樹立嶄新職業形象的機會,在實踐中鍛煉提高。

7.1.2 超越以治癒疾病為目標的觀念 PC提供的服務不光是要把病人現有的疾病治癒,而且要恢復病人的健康,使病人保持良好的身體機能和精神狀態,生活得健康幸福。

7.1.3 超越生物學指標評價治療結果的觀念 現在評價藥物治療結果的指標只是一些觀測到的數據, 例如, 對癌症病人使用抗癌藥物時,以病人生命延長多少年為評價治療好壞的指標。但是, 在抗癌藥物發生藥理作用的背後,病人因藥物嚴重的毒副作用遭受多少痛苦(生存質量惡化)並未考慮在內。開展PC工作,就要綜合評價藥物對病人整體功能、生存質量的影響等指標。

7.1.4 超越具體醫療機構狹小的地域觀念 實施PC, 藥師應關心照顧各種醫療機構中病人的藥物治療,不光是對本單位住院病人,進行藥學服務,而是在整個疾病治療過程中持續不斷, 甚至對已出院的病人也應負有關心的責任。

7.1.5 超越現行的藥學業務分工 醫院所有藥學人員,雖分工不同,總體目標都是通過藥品和藥學手段向病人提供改善生存質量的服務。


7.2 藥學資源方面障礙
7.2.1 時間不足 目前我國藥師要花大量時間在常規的藥物供應上,即使是與臨床接觸最多的藥房藥師,也難把主要精力放在查房、參加會議、查閱病歷、提供藥物諮詢、開展藥物監測、建議調整和監察藥物不良反應等工作上,另外,藥師也沒有足夠的時間,保證在給藥後24 h內看完所有病人的病歷及時發現用藥方面的問題。

7.2.2 人員編製限制 我國醫院的藥劑人員編製大多低於國家規定的8%,這樣原本人手就少,更無力進行費時費力的PC工作了。另外在有限的人員中,缺少提供PC必備的臨床知識、交際能力、工作熱情、自信心和業務素質。目前主要是藥劑科主任和骨幹必須首先轉變觀念,提高認識, 培養人才,積極組織力量,克服困難,穩步開展PC工作。

7.2.3 工作場所有限 PC工作,登記病人病歷,向醫護人員和病人提供用藥諮詢服務,收集用藥信息等活動都需要在治療病人現場,這就必須在各病區都要設有PC藥師的工作場所。

7.2.4 技術條件有限 雖然許多自動化的醫療檔案管理系統已經啟用, 但嚴格地講, 還沒有完全適合開展PC計算機軟體系統可供使用,此外,目前,醫院的經濟狀況普遍無條件引進昂貴的新技術設備。

7.2.5 勞動報酬得不到補償和回報 藥師向病人提供PC付出了比常規工作更多精力和時間,但這種付出往往得不到經濟上的補償和回報,長此以往,必然會影響藥師工作積極性和醫院的投資無法收回,難保此項工作的長久堅持下去。

7.3 醫療體系方面的障礙
現有的醫療體系高度分工,門診病人和住院病人的醫療分屬不同部門,藥劑科也將藥師分為製劑、調劑、臨床,各司其責,互不相干,而PC的連貫性要求醫療系統是個完整的體系,必須改變這種分工。

7.4 信息資源方面的障礙
7.4.1 醫療信息不足 向病人提供PC的藥師不僅要能及時獲得藥物的知識和最新信息,更重要的是要能夠取得病人的醫療文件(既往病史、病程記錄、治療單等),但藥師往往不易得到這方面的信息,因此,開展PC工作要解決醫療信息的共享問題(簡述電腦無紙化管理及區域網加以實現)。

7.4.2 藥師缺乏編寫醫療文件的經驗 藥師應當為每位病人建立正規的藥歷,詳細記錄病人的藥物治療情況(用藥時間等)和用藥前後化驗的結果(療效與反應等),但藥師一般缺乏編寫常規醫療文件的訓練和經驗。

7.5 法規方面障礙
  醫院藥師的傳統任務主要是,採購供應藥品和收方發藥,藥師只能在法規許可條件下,開展職權範圍內的業務活動(如藥品管理法、醫院藥劑科管理條例)。推行PC業務必須制定《藥師法》和在有關法規中增加相應條文(簡單介紹國外有關法規如醫院藥師拿出用藥方案錯誤使病人殘廢要負法律責任,把藥師的職責、 任務, 地位用法律形式確定下來,)。PC工作在我國還處於宣傳階段,沒有制度,尤其缺少一套客觀的、科學的、能為醫生、病人接受的評價標準,用來衡量藥物應當產生的結果,以及對病人生存質量的影響, 即考察開展PC的真正價值,藥師應當參與制訂臨床藥物治療標準,明確規定合理用藥適應證、劑量和應該達到的治療效果。

7.6 行政領導方面障礙
  開展業務活動必然會增加基礎設施,人員、場所、儀器設備、活動經費的投入,PC的開展增大醫院財力投入,且無法收回。當然隨著法規、制度等的出台,相信這些問題會得到妥善的解決。
  開展PC絕不是藥師或藥劑科人員單槍匹馬能完成的,必須是:藥師與醫生、護士以及其他健康保健提供者建立良好的協作關係,整體配合,首要的關鍵是藥師下臨床要取得醫護人員的理解和認同。醫生的傳統觀念認為,他們才是治療結果的主要責任者,藥師經常提出給藥醫囑或處方中的不合理用藥問題,可能會引起醫生的反感和抵觸,這樣醫生可能是反對藥師直接干預病人治療的最大阻力。另外,護士也會對藥師出現在治療現場不適應。
  一個單位臨床藥學開展成功的,這方面障礙會大為減少。但如果一個醫院的領導能充分肯定藥師在藥物治療方面的責任, 重視PC活動,對醫院其它醫務人員改變觀念有潛移默化的影響。還有一點必須指出, 藥師開展PC並不是重複醫生、護士的臨床業務,而是對其工作的補充,不了解這一點就免不了會與醫護人員發生職權範圍的爭執。  

八 PC勢在必行
  PC在我國雖還處於宣傳介紹階段,實施的難度很大,雖然目前尚無實施的條件,但PC已得到藥學界和醫院藥學人員的普遍關注。理由:
  (1)開展PC的客觀條件逐漸形成 ,隨著人民生活的日益提高, 對健康保健特別是對用藥的要求上升到提高治療質量,甚至生存質量的高度,因此開展PC的客觀條件逐漸形成;
  (2)醫院傳統供藥模式改變;我國製藥工業的大規模高質量的發展, 醫院製劑將會逐漸減少、萎縮; 加之醫院藥劑科現代化管理,根本改變醫院傳統供藥模式;
  (3)電腦的使用,藥劑人員剩餘。因此,如果我們不思改革進取,固步自封,「下崗」的命運將會落到傳統的藥師頭上,人們需要PC,PC也是醫院藥學人員的下一步出路。我們應當從更新自己的觀念做起,正確宣傳PC,理解PC,自覺主動加強自身學習,適應PC,為在我國施行PC掃清前進道路上的各種障礙,努力營造讓PC逐漸深入人心、健康發展的大環境。  

九 未來醫院藥學的展望
  21世紀藥師的基本任務就是實施PC。許多藥學領域的領導者已經接受了PC的概念,並且正在計劃和實施使藥房從單純的調配功能向臨床專業的轉化。(編按:筆者不得不指出,台灣醫院的藥劑科觀念還停留在上世紀的七0年代左右,技術和體制則仍停滯在五0年代,極度落後,完全不能支撐PC的發展,而領導階層卻對甚少面對此一事實。
  未來的醫院藥師應該既懂藥又了解臨床,其基本工作內容有:血藥濃度監測與解釋、臨床治療諮詢與會診、單劑量作業、病人出院後藥物使用教育、門診病員藥物諮詢、藥物不良反應監察與鑒定、新型科研製劑開發、參與新藥臨床評價方案的制定等。通過發揮藥師的專業特長,保證理想的用藥結果,降低因藥物有關的醫療費用。儘可能使每一位病人在接受藥物治療後能夠保持正常的機體功能和精神狀態,生活得健康幸福。
 


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