首頁 »
2013/02/08

對臨床藥學的正確認知

建構臨床藥學產業系列1-3
 
作者:百憂解


三、 臨床藥學產業…慢性自殺中? 
  若看官您能接受筆者的論點—住院藥師制度∕住院藥學學程乃建構臨床藥學產業的關鍵,那往下觀文方有意義;若您認為此論乃一派胡言,那就是道不同不相為謀了。
 
  若是您是在醫院工作的藥師,不論您年不年輕,總覺得工作充滿挫折、處處撞牆,經常被過量又雜亂的工作拗得身心俱疲,卻又不知道原因為何,那請您不妨接受筆者的論點,因為這將會是你看過最完整的論述,解釋你我所遇到的困境。
 
  • 仿效美國,卻又學不了全套?
  華人文化有個很糟的特質,就是看美國甚麼都好,卻甚麼都只學半套;打從清朝末年至今,這一百年來都沒多大變化。光看住院藥師制度∕住院藥學學程的敘述,你就不得不為台灣現在醫院藥學的實況感到驚訝,因為其中的落差不能以道里計。
 
  今日我國臨床藥學所師法的主要對象是美國,但美國的平均國民所得是台灣的2.7倍(45,594 vs 16,781美元)、醫療支出占家戶所得的比率則是2.4倍〔8,000(14.5%) vs 1,000(6 %)美元〕,而且美國醫學中心的藥師∕病床比則是我國的4-5倍。光看此一層面的差異,就知道這是台灣臨床藥學發展所無法忽視的根本問題,因為光是“餅”的規模就完全不一樣。另外整個醫療文化的不同、學制的不同、法規的不同,全都不是我們在這邊光學人家的『儀式』就足夠仿效的。
 
  美國的醫療產業以基層醫療為主,醫院和醫學中心的病人是經由前級單位轉介而來的,醫學中心的主要責任在處理困難、罕見的病例;而台灣卻是以「大賣場式醫療」為主流。此外必須一提的是:美國醫療產業有專業分工的傳統,更有其「責任分擔」(Pharm D分擔病人藥物治療的工作和責任)的文化背景,這可能肇因於美國的醫療訴訟產業也很發達之故,像這些都不是台灣的狀況所能比擬的。
 
  這世間不會有單獨存在的事物,一切都有其因緣條件。想要建立美國式的臨床藥學產業,你也得盡量去備齊這些背景條件;而當你所能促成的條件愈多或愈近似,你成功的機會才會愈高。若你都沒有努力去促成這些條件,只想學人家的「儀式」—人家做A我就做A、人家玩Z我也玩Z—那抱歉,你不過就是搞個拜貨教而已。
 
  「大賣式場醫療」是適應台灣經濟、文化、法令等背景環境所演化出來的產業樣態,最主要優點就是(因為)量大、(所以)便宜,嚴格來說並沒有甚麼好或不好,且某種層面而言也是一種台灣之光!只是在這樣的基礎條件之下,我們還想要搞美國式的臨床藥學,顯然就比登天還難。
 
  假設今天大家能認清台灣醫療環境的巨大限制,安分守己地堅守以「藥物供應」業務為最主要的專業—也就是物流專業,而不一味地盲從去硬搞美國那套,也許大家的日子還不會這麼糟;然而今天我們既想要學美國,卻又無力把背景條件從美國複製過來,那就會畫虎不成反類犬。

  • 慢性自殺中的台灣臨床藥學產業
  不光是基礎環境存有巨大差異,台灣臨床藥學產業的經營模式也大有問題。除了學不到核心精神、盡搞些拜貨教的儀式之外,從某種眼光來看,我們的臨床藥學產業還是「慢性自殺」進行中…。
 
  你可能認為筆者危言聳聽,但請務必理解:產業的核心資產是人才,唯有人才可以創造價值、財富和永續。然而我們是怎麼對待人才的呢?先用一大堆的調劑和線上作業搞得他們身心俱疲,再用輪不完的值班讓他們連休息時間都沒有,最後再用一堆拜貨教的科儀(繳評鑑作業、開一堆為了評鑑而搞的無用會議…等等)榨乾他們的剩餘價值。
 
  很抱歉,這就是基層藥師的勞動條件實況;而我找不到比「拗人」更能充分形容這種實況的字眼了。
 
  台灣醫院的藥劑科部永遠都在靠「拗人」來搞臨床藥學(很不幸地搞的還都是拜貨教臨床藥學),而你的過勞和血汗卻是這群搞出拜貨教臨床藥學的大老們的功勳和名聲。筆者所知許多受過完整臨床藥學訓練且能力甚強的臨床藥學碩士(還有某些海歸Pharm D),都在這樣繁重的業務和過勞中「陣亡」:不是從前線脫逃,就是轉職到別的行業中(更多是一開始就未到醫院覓職),不然就是裝死擺爛。當一個產業因為勞動條件過差、基層勞動者的投資訓練缺乏、舞台很破爛…等等惡劣因素,逼得老鳥打混待退、中鳥憤怒出走、菜鳥徬徨疑惑,這個產業何來活路呢?
 
  請不要忘記:你可以短期間內要求少數人奉獻犧牲(也就是被拗),但你不可能長時間要這些少數人持續被拗,更何況是長時間地去拗多數人?!常聽見的某種屁論就是主管要求屬下們要「共體時艱」,問題是幾十年都過去了,我們還要共體時艱到何時呢?
 
  先不要說醫院資方甚少投注教育資源給藥師們發展臨床專業,連藥劑科部本身往往都對自身的人才培育吝於投資,此乃醫院藥學產業除了發展策略錯誤以外的另一個重大問題,無疑也是一種慢性自殺。
 
  加官晉爵的是他們,爆的卻是你的肝。一個人投入一項產業,最低的企求不過就是能過好一點的生活,再高一點的需求則是自我實現,沒有人是為了犧牲奉獻而來的—至少大多數的人都不是;然而醫院藥事產業給了我們甚麼呢?過勞、拜貨教以及無盡的挫折?!

  • 臨床藥學,需巨量投資,但…誰願意出錢?
  看看住院藥師制度的建立,你就可以知道得投資多少錢了:在北台灣一位全職調劑藥師的年薪大約50-70萬元台幣,這樣的薪水是請不了一個合格的Pharm D的;美國一位合格Pharm D的年薪約10-15萬美元,就算校正台美的GDP差異,也大約在5萬美元(約150萬元台幣)以上,這是北台灣藥師薪資的至少兩倍。在不考慮其他問題的前提之下,光是薪資成本醫院資方就不可能願意負擔,除非他們能認同你所創造的「產值」(或「價值」)高於這個數字。
 
  好吧,你可以說:「台灣薪資水準當然不能比美國,我們也沒有Pharm D制度和職位,薪水當然不可能這麼高…」非常好,讓我們退而求其次吧!假設我們以現行的藥師薪資,聘任全職的臨床藥學工作者,職掌和工作內容就如前文所述即可,如此醫院資方就願意聘用了嗎?抱歉啦,答案還是No。因為現在的健保藥事服務費是寄生在調劑作業之下的,每調劑一張處方給你新台幣≦27元,你其它有的沒的臨床藥學服務全都是賠錢貨,一毛錢都賺不到,何況要養活一個全職的Pharm D?不管怎麼看,這都是不可能發生的事情。
 
  台灣的醫院經營者從來不把藥師視為資產,很難讓他們相信投資臨床藥學、建立住院藥師制度能讓他們賺更多,況且現行的健保給付結構也明擺著「無有此事」。而且請別忘了,若你「只願意出買香蕉的錢,就只請得到猴子」,那些能力超群而能夠創造及高價值與高產值的人才,絕不會被你這點可憐的薪水吸引來。
 
  一個可能的辦法是:「學有專精的臨床藥師(Pharm D),由臨床醫療科部以專員(specialist)模式聘用。」但是這種模式要成功並不容易,因為今日醫療產業的大餅萎縮到連醫師都要逃亡了,還輪得到你藥師來分嗎?
 
  上述的困境並不是我發現的。筆者曾就讀的研究所的前輩們,就曾經遭遇過這些問題。本所畢業的前輩們有許多都表現優異,深獲實習科部的醫師和臨床教授們的肯定,甚至主動詢問他們願意畢業後留下來與否;然而當師長和前輩們探詢是否能由醫療科部聘任之,則每一個被詢問的人都搖頭。
 
  這點出了我們要搞臨床藥學的重大困境之一,也就是「制度不支持」—不僅上到國家的法規制度沒有承認臨床藥師的地位(也就是國家還不承認臨床藥學的專業分化和獨立),而且下至醫院的組織結構也還沒有接受Pharm D這種職位是有價值的、應該存在的—至少他們不願意出錢聘請你。
 
  你的能力人人肯定、表現人人稱讚,但是誰來付你錢去做這些事呢?請不要告訴我應該要「犧牲奉獻」、要有「熱情」,這種鬼話連你自己都不會相信了,何苦拿來說嘴?!

  想要推行臨床藥學產業,沒有錢是辦不到的;或者說:若臨床藥學服務不能賺錢,那也注定失敗。想要繼續靠過去卅年拗人的那一套?那再等一百年也不會成功。

  • 臨床藥學是產業升級議題
  搞臨床藥學,還是一個徹頭徹尾的產業升級議題!

  一如先前的文章所說,臨床藥學(Pharm D)工作是將藥師的工作由技術性的、周邊性的勞力密集服務轉變成判斷性的、參與決策的知識密集服務;這種轉變毫無疑問地就是一種產業升級。
 
  產業升級喊了幾十年,台灣有那個產業真的建立了升級的成功模式?產業升級所需的投資非常驚人,還需要很多政策法令等行政的配合,這些都不是短視近利的台灣人所熱衷且願意投入的。
 
  而且在投資之前,我們還有很多的問題要思考,例如:完成住院藥學訓練之後,你要這些人去做甚麼呢?回到線上調劑嗎?若是如此,我們何必浪費這麼多錢呢?因為做線上調劑工作根本不需要這些困難且昂貴的訓練。
 
  完成住院藥學學程訓練之後的藥師,最適當、划算的安排無疑就是繼續留在臨床崗位繼續服務,讓住院病人的藥物治療有最完善的打理,但是我們養得起這麼多Pharm D嗎?而且若沒有人力的進出和流動,這種產業也是不過是死水一攤;或者就像美國一樣多數Pharm D訓練完畢後回歸社區醫療,在某個範圍內,訓練良好的Pharm D足以協助解決基層的疾病藥物治療需求,降低整體醫療的風險,然而台灣的社區醫療已死亡許久,養成這些Pharm D又有何用呢?因此不論那一種出路,都不符合台灣的現狀。
 
  說句機車的話:我們連醫院藥事產業的傳統業務(藥物供應)都搞得很不良了,還想升級成甚麼?
 
=待續=
 


對臨床藥學的正確認知←上一篇 │首頁│ 下一篇→對臨床藥學的正確認知