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2012/09/28

王惠珀:全人教育是藥學教育制度改革的前題

官小學問小,你可以對筆者這個小小咖的主張和論點嗤之以鼻,
但這咖夠大了吧?
藥學雜誌110冊 Vol. 28 No. 1 
Mar. 31 2012中華民國一○一年三月三十一日出版 
http://www.taiwan-pharma.org.tw/JTP/110/007-010.html 
 
臺北醫學大學藥學院教授 王惠珀 
 
壹、前言 
 
國內各藥學系為落實臨床藥學,正在積極規畫教育改制。筆者認為改制的出發點如不在傳道 (全人教育),而在授業 (專業),違背高等教育的理念,因此一直持反對意見。而且臨床藥學是設計給22歲大學畢業生唸的 (post-graduate program),高中畢業生從18歲就被圈在藥學六年,實無必要,而且違反世界潮流。筆者認為教育工作者應先談教育再談專業,為了讓高等教育的精神完整呈現,在此做一闡述,佐以二十年來針對大學教育理念的論述著作,就教於賢達。 
 
貳、問題評析 
 
一、 先談教育,再談專業1 
 
臨床藥學一詞源自美國,在此得先談美國高等教育的架構。該體系已有二百年歷史,中心思想是全人教育 (general education,GE) 造就具有成熟人格的大學生。美國孩子18歲只會進 college / university,探索幾年之後再決定主修領域,因此大學無圍牆,校內不分系。準備22歲進 Pharm D 的學生可在大學主修藥學相關課程,但不屬於藥學系 (圖一)。美國人相信18歲的孩子有接受全人教育的權利及義務,因為那是孩子展現社會競爭力的前題。教育提供者則相信,22歲在多重領域學習過四年的孩子,進入專業時將比18歲就被框在一個領域的孩子更具有學習廣度與擴展度。因此專業課程之設計都以學生是否接受過全人教育為前題 (pre-requisite)。 
 
台灣如果以美國臨床藥學為師,卻一致性規劃六年教育,是 (1) 與美國教育背道而馳,畫虎不成反類犬;(2) 軍事管理,定型18歲孩子走高級職業學校路線;(3) 違反教育部學制,走回頭路。坦白說,我會勸小孩不要在台灣唸藥學。 
 
 
二、 教育投資不可東施效顰 
 
日本2006年開始,全面落實6年藥學教育。這個制度的產生,源於1988年日本實施二代健保改革,醫院以藥養醫之商機不再,不願意再調劑而釋出處方 (2010年日本全國處方釋出率達60%,東京都達89%),帶動社區藥事宅經濟。這個醫藥分業的大工程從1988年到2012年,足足花了24年。當處方進入社區之際,日本政府及教育界發現藥師之臨床訓練不足,於是啟動6年臨床藥學教育,教育改革大工程從2000年到2012年,也足足花了12年。坦白說,6年教育是因應二代健保造成藥業市場經濟改變的產物,不是很好的高等教育制度。 
 
台灣的社會現實是 (1) 醫院想盡辦法留住處方,以藥養醫,醫院賣場式的經營讓處方釋出率只有0.41% (2011年健保資料),醫藥分業遙遙無期;(2) 以臨床藥學等於醫院藥學的錯誤認知做為臨床藥學的理論基礎,讓台灣失去落實藥事宅經濟的條件;(3) 雙軌制醫藥分業讓台灣沒有落實臨床藥學的市場條件。 
 
教育改革要先解析時空背景,教育投資要先評估公共政策的成熟度。台灣還停留在1988時代的日本,那麼五年/六年教育改革是要培養到醫院服務藥品之藥劑師?還是培養自我感覺良好號稱藥師的藥劑師?台灣以日本為師,也要改制6年教育,個人期期以為不可。 
 
三、 他山之石:台灣醫學教育改革的理念發展2,3 
 
台灣的醫學發展已面臨瓶頸,教育改革者已認知,只重專業的醫學教育出了問題,正在思考先全人 (multi-discipline) 後專業的教育轉型,討論推動醫師養成教育回歸教育部學制,收22歲大學畢業生進入醫學系 (4+4+2 MD)。 
 
台灣不是美國第51州,不必非要 Pharm D 學位。他山之石可以攻錯,藥學教育改革應學習醫學教育改革的思維,符合我國教育體制 (4+4或4+2),定義臨床藥學碩士 = Pharm D 就行了。 
 
四、 換湯不換藥的教育內容無助於推展臨床藥學4 
 
臨床藥學的中心思想是分散服務、分散風險,真髓是造就具有人本素養的藥師,面對病人及消費者。因此教育改革的前提是以全人教育培育藥師宏觀與入世,走入社會。然而目前藥學教育四年改制六年的考量恐不在此,而在教育內容。 
 
筆者認為最該改革的不是幾年的教育制度,而是教育內容。在科技獨大的台灣,飽學之士各擁專業,總認為自己的專業是教育最重要的元素,不可或缺。為了加入臨床藥學元素,四年不夠只好改成六年。於是學生繼續學習藥化是藥化,藥分是藥分,中藥是中藥,西藥是西藥。切割式的教育內容為台灣人中藥、西藥、健康食品的切割思考提供科學基礎,為藥物流行病學製造可觀的統計數字,互用及濫用也為消費者製造1+1>2的藥食風險。然後說,中藥不歸我管,健康食品風險是社會問題,與藥師無關。 
 
臺灣藥師的角色長期被曲解,問題不在社會,而在藥師的社會冷感症。而這是教育獨尊科技,去社會化的結果 (boomerang effect)。科技教育讓藥師走入醫院服務藥品 (人民多稱藥劑師),無意也無法走入社會,對社會當然無影響力。教育內容如果換湯不換藥,值得再多花二年去學更多去社會化的科學? 
 
五、 藥學對社會沒有影響力,問題出在教育的規劃5 
 
藥學教育真的進步了嗎?筆者18歲時就必修公共衛生,而現在的藥學教育與公共衛生無關。筆者專長藥物化學,但不喜被稱為藥物化學教授,因為那是我的專業,不是筆者教育本質的全部。教育界主流只相信科技百分百,不支持、不投入社會研究 (public policy, economics),不可能有影響社會的論述能力。更糟的是,自我感覺良好的學術氛圍,造就管窺 (no vision) 無競爭力的畢業生,弱化參予社會的能力及影響力。 
 
在傳道、授業、解惑教育責任的前題下,藥學教育提供的不應只是科學,而是知識經濟的系統性風險 (risk management of biological system) 及體系管理 (system building for safe medication,社會學/健保/流病/藥事經濟) 等整合式教育思維。國內藥學教育提供者無視於醫藥不分業 (醫院處方釋出率0.41%),迷信18歲綁到24歲的教育就可以培養出對社會有影響力的藥師。具有Doctor of Philosophy (Ph. D) 名器的教育提供者應談教育,只談臨床藥學太狹隘。沒有宏觀的理念是不能做教育規畫的。坦白說,藥學教育該改革的第一順位是推動改革的藥學菁英。 
 
參、教育改革之我見 
 
一、教育投資要評估風險6 
 
藥師做好專業,人民不會比較安全,因為最不安全的地方是藥師服務不到的地方。因此分散服務、分散風險是臨床藥學的中心思想。然而社會告訴我們,臺灣人民沒有藥師只有藥劑師,健保資料也告訴我們,藥事集中服務、集中風險的情況有惡化的趨勢。社會告訴我們,臺灣懂得讀身體的藥師躲在醫院當藥劑師,服務藥,而不懂得讀身體的非藥師卻深入社會,在服務人民的身體。流行病學也告訴我們,這種反專業的情況有惡化的趨勢。 
 
筆者認為,教育改革之前要先確認,分散服務、分散風險是否為臨床藥學的中心思想?培育人才從事臨床藥學,要先定調,是否以落實藥事宅經濟為依歸?教育投資之前,要先評估市場風險。公共政策、醫藥分業、及與健保連動的市場需求,是分析專業之未來性及評估教育之投資風險的必要條件 (圖二)。 
 
 
二、教育多元化 
 
台灣社會唯菁英階級是圖 (例如 SCI、五年五百億),早已扭曲了高等教育的理念。坦白說,社會責任並不存在於學術菁英的思維之中。職場進入管理階層的藥師也唯菁英及業績是圖,臨床藥學也就成為藥師在醫院取得菁英階級門票的敲門磚,而不是庶民藥師的培養皿。我們尊重龍頭台大改制六年的努力,但是,基於社會需求,別的學校應有宅經濟趨勢的市場性思維,教育學生走入社會,成為庶民藥師。沒有必要跟著台大學制改革起舞,陷入培育醫院菁英階級的迷思,這才是高等教育多元化。 
 
肆、結語 
 
筆者以藥學始,在台灣立命30年。30年來,眼看著社區醫療不見了,賣場式醫療成為顯學,醫藥分業越來越遙遠。眼看著跨太平洋而來的臨床藥學 (社區化) 變成醫院藥學 (賣場化),而且將透過教育改革,成為正統藥學。這一段演變中,筆者對教育及對臨床藥學定義的堅持,終於成為教育圈的非主流,不禁興起寫成『在台灣失足30年』回憶錄,為21世紀初台灣藥學教育發展的時空歷史留下紀錄。不過非主流不是壞事,且看,電影 Wolfgang Mozart 不就在傳達十八世紀奧匈帝國時代「主流不永續,非主流永續」的訊息嗎? 
 
伍、參考文獻 
 
1. 王惠珀,如果能夠重頭來過,台大藥刊,37,頁3-10,1994。 
2. 醫療保險制度的改善-「醫學教育」,醫療保健政策建議書,召集人翁啟惠 (王惠珀受邀擔任規劃委員),頁29,中研院出版,2009。 
3. 黃崑巖,把「人」帶回醫學—談醫學院的通識教育,通識教育季刊3 (3),頁1-16,1996。 
4. 王惠珀,多元藥學教育之我思,藥師週刊,2008。 
5. 林麗真,陳合成,藥學雜誌共識會議紀實,藥學雜誌,2011。 
6. Hui-po Wang,System Building for Safe Medication,Chapter 10, Risk Management Book 1,ISBN 978-953-307-154-1,InTech Open Access Publisher,Brussel,EU,2011.


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