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2012/06/04

其實你不懂調劑(中)

如何發展調劑專業?先把臨床丟掉!




  考慮到種種條件和問題,要想要求鎮日忙於調劑的藥師還要跨出去涉足臨床業務,其實是極端地昧於人性與「產業」的現實條件,而且證諸過去廿餘年的發展軌跡,這個模式顯然已經失敗。
  • 調劑歸調劑,臨床歸臨床
  調劑工作和臨床藥學工作是非常不同的兩種工作,不同之程度到足以獨立成兩種專業,而且很難要求兩種專業同時並存。
  藥師的專業始於調劑,上世紀的七0年代自美國的藥師發展出臨床藥學(臨床藥學的內容請參考“拜貨教、臨床藥學與台灣醫院藥事作業評鑑”一文),乃是藥師將自身專業由周邊的、技術性的工作往有「直接照顧病人的能力」的方向轉變,發展至今,調劑與臨床已然成為兩種不同的專業。
  比較台灣與美國臨床藥學的發展,你顯然無法忽視兩個地區背景條件的差異。從美國的社會、經濟、醫療生態、醫院專業人員角色乃至於最最基本的「人力條件」,其差異都是不可同日而語的。

  • 搞臨床藥學,條件何在?
  在低緯度的台灣平原,很難種植出品種源於高緯度地區的蔬果——除非你把這些高麗菜、蘋果和梨子種植在海拔較高的地區;若硬要在平地種植這些高緯度的蔬果,要麼長得不好,要麼就是完全不能生長,除非你願意不計成本地在平地打造一個“冷室”來種植。很多東西其實不是做不到,而是你願意(或者你能)花多少錢去做到!?而這還沒討論到划算不划算的問題呢!
  在美國,一個醫院藥師僅負責5-8床的病人,在這樣的人床比之下,除了藥品供應的基本業務之外,藥師們當然會有足夠時間,去思索與處理病人的其它問題,並且發展出直接照顧病人的能力。然而美國藥事人力是台灣的4-5倍(實際上可能更高),我們有可能發展出美國式的臨床藥學產業嗎?
  世間所有事物的形成都有其條件性,以台美兩邊基礎條件差異之巨大,早註定了台灣臨床藥學發展的難以成功,或者至少不可能完全移植美國的制度。不說別的,光是“人力”和“勞動條件”的差異,就不足以讓我們複製美國的臨床藥學發展模式。
  當然,你還是可以發展臨床藥學,但你不可能不先從產業條件的變革開始著手,否則就等於是在沙上築塔。過去對臨床藥學發展的討論中,很少有人觸及這個最根本的條件差異;而在台灣如此血汗的勞動條件之下,臨床藥學竟成為壓榨藥師剩餘價值的一種詛咒。
  正因為台灣缺乏與美國可比擬的產業環境,面對這個巨大的障礙,我們應該回到更基本的層面,來思索醫院藥學的專業發展策略。
  筆者認為:與其弄一個只存在書面上、為了應付評鑑而有“拜貨教臨床藥學”,還不如把眼光拉回調劑這項最基本的專業,思索如何將之精進、發展……若你的收入開不起賓利轎車,至少可以試著買台便宜的國產march,不然最低要求買輛摩托車也行吧?! 
  • 把“臨床”丟到垃圾桶去!!
  把眼光拉回來,第一件事就是先把“臨床”丟到垃圾桶去。
  除了前述的理由之外,還有一個很重要的原因支持你這麼做,那就是:所有的所謂“臨床藥學工作”,都不會被健保「付錢」!會被付錢的僅有『處方調劑』工作(健保付給你的藥事服務費是以處方張數來計算的)。從產業的觀點來看,如果有某一種工作做了並不能賺錢,那這種工作根本從一開始就不應該(也沒必要)存在。
  做一大堆不會被付錢的工作,除了把工作成員累死之外,能有甚麼好處?難道真的是為了身體健康或所謂的自我完成?除非我們有辦法讓健保願意支付臨床藥學服務的費用,否則不如把這個精力節省起來,好好改善調劑作業環境的條件。
  你或許會說:臨床藥學服務不能不做,因為評鑑要看,而評鑑的結果會影響健保對藥事服務費的給付點值……。這話是沒錯,但筆者要說的是:我們可以改用一種更有效率、成本更低的作法去應付評鑑即可。
  例如,醫院的藥劑科可以養一組人馬,他們只做一種工作,就是專門生產『評鑑所需的文件』;這組人馬可以不必全部都是編制內的藥師人力,而是更便宜的專職文書人力。這個小組編制只要主持者是有經驗的藥師即可,並且還可以採用更“標準化”且“格式化”的流程來生產所需文件,這樣我們連專職文書人力的條件要求都可以再降低;更極端點,甚至還可以把這些文書工作外包給院外的醫學編輯公司,這樣成本更低……!!
  咦,這種做法是不是看起來很眼熟?!沒錯,這種『專門一組人力生產評鑑文件』的做法,就是台灣醫院藥局的現狀(也係公開的秘密),但我們卻可以用更有效率而且更便宜的方法去做到,而後把最珍貴而且昂貴的人力資源,投入到發展調劑專業之上。
  調劑作業太重要了,因為它是一個勞力密集兼技術密集的工作,而且他更是藥劑科唯一能有穩定收入的一項業務,難道不值得花費更多的心力投入嗎!?
  • 發展調劑專業,你需要的新觀點!!
  過去不論是學界或產業界之所以把發展眼光關注至臨床藥學,係因為人們認為調劑作業只是一種單純的勞力密集工作,且缺乏發展性。
  這個觀點顯然不正確。
  若你把調劑作業只當作「把藥品裝進藥袋裡」,那它確實是一個只有勞力密集的產業,也確實發展性有限。(抱歉,你還沒忘掉“臨床”嗎?快丟掉它!)然而,身為一項藥劑科唯一能賺到錢的工作,如何創造更大的收益——也就是更有效率的完成它,它就變得非常值得研究和探討。
  檢視調劑這項專業,要先把眼光放大些。
  • 物流、物流,美妙的物流!
  其實,一個藥物從『採買→藥庫→分送藥局→接受處方→調劑→交付』等等過程,(抱歉,你還沒忘掉“臨床”嗎?快快把它丟掉吧!)完全和『物流』這個行業一模一樣。
  「物流(logistics)」專業的發展始於二次大戰時期的美國,當時為了龐大的軍需補給問題,動用了許多數學家、軍事學者與運輸學者,目的是為前線的軍隊提供有效的軍需補給(包含武器、人員與物資等等),能夠有剛剛好(不多不少)的物資供應,且準確地(及時、正確)交付給前線作戰的部隊(收受者正確),以避免浪費、創造效益,讓前線部隊能安心作戰。
  時至今日,『物流』已成為一高度專門的學問,也有完整的理論和實務操作體系,不僅影響了全世界的每一個角落、每一個人的日常生活,更是產值數百億美元的大生意。
  若從物流專業的觀點來看,我們現行的醫院藥事作業仍非常原始,還有很多應該改進的地方。

  • 「調劑專業」就是一種「物流專業」
  以今日物流學所提出的「供應鏈管理目標(Supply Chain Management)」所講究的“實現顧客的價值的7R”,要求的是將(1)正確的産品(Right Product)在(2)正確的時間(Right Time)、依(3)正確的數量(Right Quantity)、(4)正確的品質(Right Quality)和(5)正確的狀態(Right Status)送達(6)正確的地點(Right Place),交付予(7)適當的顧客(Right Customer),並使總成本最小(適當的成本Right Cost),以達成企業有利競爭地位。這7 R與調劑作業的品質要求並無二致,幾乎可以直接援引。
  而從作業流程的角度來看,藥庫的作業就等同於「倉儲」,處方醫令就等於是一筆筆的「訂單」,而線上的調劑工作則完全等同於依據顧客訂單進行的「撿貨」,而藥品的交付(不論是給護理站或直接給病人)就是「出貨/配送」作業。兩者幾乎可說是一模一樣。
  儘管調劑作業和物流作業非常相似,但很不同的地方是:今日的物流學對每一個環節都講究「科學方法的應用」,而且每一個工作流程都有「適當的評價和管理方法(以及工具)」;然而我們的醫院調劑,卻因長期不受重視而導致缺乏研究,所以每每遇到調劑作業的重大問題,既缺乏足夠的科學的研究(因為從來不曾研究)來尋找問題的原因,自然也找不出夠好的方法足以解決問題;而在連基本的問題都無法辨識之下,也沒有適當評價和管理的觀念,遑論能執行這些評價管理的有效工具。
  這種不重視、不研究又不面對問題的心態,正是醫院藥局這個產業正在衰敗甚至崩壞的核心原因之一。
  • 發展「調劑專業」,應寄希望於「物流」
  事實上,某些醫院正在採用的條碼辨識系統,早就是物流業採用非常多年的一種觀念和工具。因為『辨識』是一種非常精密且耗用腦力的工作,在高度的壓力下(如時效要求)或是疲勞狀態(工作量過多、超時等等)下,是整個流程中最容易出錯環節。掃描條碼的作業模式,就是把工作環節中最容易出錯而且極度仰賴人力的『辨識』工作,交給最適於此種工作的工具(即電腦-資訊系統),當然得以大幅降低錯誤。
  更早的範例還有:上世紀七0年代美國醫院藥局的UDD(單一劑量調劑)作業變革,其實就是一種出貨/配送作業模式的革新。就像貨櫃運輸取代了古早的散裝貨輪,將原本混亂度高且不易尋找的散裝貨物,轉變成一個個的貨櫃模組,從而大幅減少貨品輸送和提取的混亂與損壞,最終完全改變了海運產業一般,UDD也取代了傳統的住院調劑工作模式。而這個重大的變革,其實也和“臨床”毫無關係,而是一種物流技術(和觀念)的進步。
  此外,現代的物流講究高度的「自動化」與「資訊技術」的引入,用以降低成本、減少錯誤並創造價值,這無一不是醫院調劑作業所迫切需要的東西。
  『物流』這個已然高度成熟的知識體系,早已寶藏著今日醫院藥局這個產業的困境的幾乎全部解答!!

  • 如何發展調劑專業?一些可行的作為~
  面對台灣醫院死氣沉沉的醫院調劑作業,我們能做些甚麼事呢?筆者以為,盡快導入物流專業的觀點以檢視現行的調劑作業,無疑是最重要且迫切的了。
  要導入調劑專業進入醫院藥事作業體系,可能的做法有:(1)跨專業的專案合作,或是(2)設立藥劑科編制內的物流專業職缺,以及(3)讓建制內成員接受跨專業的物流訓練。
  寬鬆而論,這3種方法都可行,然而若考慮現行的人力條件,第(3)項大概是最不需要想的辦法了(但筆者相信應該最多主管會想到此招),因為現今醫院藥事作業環境已經血汗到一個不行,若再要求藥師去做這些事情,不僅見效將忒慢(訓練一個人得花多少時間?),還會讓更多人更快地選擇離職。
  評估成本和可行性,(1)的跨專業合作模式,很可能是最快速有效且相對便宜的做法,而且這個做法還可能可以用提出研究計畫的方式為之。只要能找到某個物流專長的學者和其研究團隊,將之邀請前來參與醫院內藥事作業的物流研究,相信以他們熟稔的專業和工具,在了解了院內藥事作業的種種機巧之後,很快就可以提出有效的解決方案加以改進;而且因著藥事作業的特殊性,對於學界也是很好的挑戰和刺激,說不定在累積足夠的研究之後,足以形成「醫院藥物物流學」的新學門!
  方法(2)是一種相對長遠的做法,也代表了產業界對要事作業的物流專業特性已有一定體認,而願意長遠發展這項專業特長。此方法明顯的優點是:一個編制內的物流專長人員,可以對科內相關工作有更深刻的體認,故可以提出更有針對性且持續性的問題解決功能,但缺點則是長期的人事成本可能不是人人都能接受(這得等到夠多人的觀念轉變),而且若只有一個人單打獨鬥,那這個人很容易就陣亡。
 
 
 
【待續】
 


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