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2011/12/21

醫院藥師專業進階制度:解決問題還是製造問題?

作者:百憂解



本文是藥學專業領域的評論文章,旨在批判我國藥師進階認證制度的相關問題,歡迎藥師同業參與意見。

一、 背景:醫院藥師專業進階制度施行
  臺灣臨床藥學會研議多年的「醫院藥師專業進階制度草案」已於2011年11月開始實施,其宗旨在期望能(1)建立系統性人才培訓制度、協助藥師自我成長、提升專業能力,以及(2)發揮藥師專業功能,確保藥事照護品質。

藥界的前輩、先進們為了提升藥師的專業地位,長久以來不懈地努力,令人敬仰。然而證諸過去廿餘年來臨床藥學推展並未成功提高藥師的專業,反而為了應付評鑑產生了“拜貨教”,讓筆者不禁擔憂此一辦法的施行,是否不僅成效不彰,反而增加醫院層基藥師的工作負擔?

因本辦法施行之結果,乃攸關台灣數萬名醫院藥師之執業環境演變之大事,屬於可受公評的公眾事務,故筆者不揣冒昧,謹嘗試由各方面加以檢視;然一己之觀點難免因有限而流於偏頗,因此期盼各界高明能不吝指教。


二、 仍獨重臨床?比照臨床護理師進階制度是否正確?
  本辦法於草擬之早期階段稱之為「藥師『臨床專業能力』進階制度」,但在一系列的座談會和廣納意見之後變更為現行的名稱;由其公告之內容並對照名稱的演變,可知儘管其現稱為「醫院藥師專業進階制度草案」,並要求在P0、P1兩階段將藥師『調劑專業』例如能獨立完成處方確認、藥品調劑及交付藥品等工作,能執行藥品盤點、其他臨床單位常備藥品(含急救藥品)及管制藥品稽查作業等等業務列入認定項目,但可明顯察覺:自P1以後的各種評價辦法,仍盡皆是側重『臨床專業』的要求,而對調劑專業的發展則一如傳統地著墨貧乏。是故此一辦法的基本思維,仍是將調劑工作視為不重要的基本事務,不重視其發展性與專業性。

此外,本辦法係比照台灣護理學會所制定之「基層護理人員臨床專業能力進階制度規劃指引」而設計,此處有個很基本的問題,即台灣醫院藥師中>90%以上的人是做調劑工作而非臨床工作,這和護理師的工作情況有著根本的差異。

雖說藥師的本職學能始於調劑,臨床藥學是較晚發展出來的,但時至今日,臨床藥學已然成為全新的、不同的專業;相較於調劑專業,臨床工作其所需的教育訓練非常不同、工作環境與工作模式大相逕庭、工作成果產出的評價方式也全然相異,因此應該給予分工、分科,不應混為一談。

筆者向來主張臨床藥學應自學院教育之始便獨立發展,並且在醫院的角色與職能亦予分開,就是因為這兩種專業真的差很多的關係。若能將臨床藥學的體系與給予獨立發展的空間,則臨床專業和調劑專業彼此都可以有更好的資源分配與開展的契機,而不會像今日這樣四不像、資源排擠。

如何認定「臨床專業是否從屬於調劑專業底下,抑或是不同於調劑的另一種專業」直接影響了吾人對於臨床藥學發展遠景的擘畫和詮釋,這是可以、也非常需要討論和對話的。然而長久以來我們實在很少看到相關的討論,而藥界的領頭者們則常嚴重忽視調劑專業、獨厚臨床,彷彿除了臨床藥學之外,其它的都不重要。

觀念的革新非一蹴可幾,整個產業和教育體系的專業分化更屬遙遠。在這種現實的限制下,我們不妨檢視這個「藥師專業進階制度」,對藥師們會有什麼影響?!






三、 醫院藥師專業進階制度:藥師的「科舉取士」制度?
  就此一辦法的內容模式來看,明顯是以「臨床工作能力」作為進階認證的主要依據,而且其進階條件相當嚴苛,因此大多數的藥師將難以通過篩選。故綜而觀之,我們大概可以把這個辦法視為一種「科舉取士」制度,其目的係自當前的醫院藥師當中,挑選出“有能力(或資格)執行臨床工作”的“少數菁英”。除此之外,考量到醫院藥師執業環境的現實情況,顯然僅有少數現職即為「臨床藥師」的人有可能滿足相關要求,故此一制度頗有為將來法令制度變更時,能讓現在沒有法規依據的「臨床藥師」得以“就地合法”的意味。

若以科舉取士之角度觀之,則此辦法便面臨了公平性、有效性與所為何事的檢驗,以下分述之:

 科舉取士:公平嗎?
既為科舉取士之辦法,則其公平性將第一個受檢驗。

對一位線上藥師而言,此制度所要求的工作成果,可謂相當嚴苛,因為所有的時間和心力早已被調劑和輪值班所佔滿。在台灣醫院這種超量的調劑工作已為常態的情況下,顯可預見僅有少數的「臨床藥師」有可能達到篩選標準,因此其機會並不平等。

其次,對於較資深、年長的藥師而言,因為學院教育的貧乏,再加上工作環境從未提供臨床學習的機會,因此這個辦法明顯是要將他們棄絕於外的。而對年資為中間的藥師來說,繁重的調劑、值班工作以及搞得人人雞飛狗跳的評鑑作業,早已令眾人對臨床專業的發展失去熱情,再加上日常工作中完全缺乏接觸臨床業務的機會,因此本辦法之公平性也將受到這群人的質疑。

對資淺、年輕藥師(尤其受過PGY訓練的)來說,本辦法看似對他們最有利,但考慮到職場的現實情況,繁重的調劑和值班業務並沒有減少,而其辛苦的臨床工作成果也很有可能只淪為“繳作業以應付評鑑”之用,這些都會使他們很容易認為「除了沉重的例行業務之外,為何這些繁重的學術作業都是我們要做?而且也沒有實質的好處」──這種剝奪感將很快地消蝕他們的熱情,因而他們也會覺得不公平。

隨著年事增長,人的學習企圖心和動力衰減是正常現象,因此割棄資深的老藥師、待其自然淘汰或許是不得已的必要之惡。然而在基本工作量大到可能已違反勞動人權的惡劣環境之下(這是台灣醫院的現實情況),能否提供“充分的”誘因來讓年輕藥師願意花自己的金錢和大量時間去進修、學習,以滿足進階P3-P5之條件,則為本制度成敗的關鍵。若無明確誘因而只是搞『榮譽制』,則其失敗不難預見。

 科舉取士:有效嗎?
  臨床工作有特定的人格特質要求、專業知識準備以及工作環境之具備,其條件相當嚴苛。尤其臨床專家的養成教育中,足夠的臨床『實做(practice)』經驗是絕不可替代的最重要部分,我們不可能僅依靠課堂上課(lecture)就能養成臨床專家;而光是知道某些臨床工具的使用,例如會寫SOAP或知道EBM如何做,也絕不等於會做臨床工作。

臨床工作的精髓係「判斷」、「思辨」而後做出「決策」並為其決策「負責」,這種能力的獲得需要非常長久的教育和訓練,還需人格特質適合的人方能勝任。試想一個臨床醫師多年的養成過程中,有多少東西是靠觀察、模仿前輩、揣摩、摸索、思考和實地操作等等紮實的練習過程,且還須受到臨床教授們不斷地打磨、監督而後才能獲得的,並非靠完成幾例的報告或投稿就能得來。

前述的事實是個簡單的邏輯:A→ B ≠ B→ A,即:「一個受過紮實教育和完整訓練的臨床專家就會有能力且可以有效率地完成這些評核辦法所要求的東西」,但反之則不然,亦即:『能完成這些東西,並不等於他就是個臨床專家』。

以這個進階辦法所要求之標準或成果—例如能交出幾個ADR報告、完成幾例XX個案評估、投幾篇期刊…等等,並不能證明或等同於有足夠的臨床實做經驗與技巧,因為這些書面成果都是可以被“製造”出來的,何況有無投稿期刊之能力,完全不能代表臨床工作的真正能力。另外,此辦法還很有可能只會(或至少會)篩選出一定比例的人是因為他們夠勤快、夠努力的而能交出足夠的作業,但這樣的人卻不見得就適合做臨床工作。一個人格特質不適合的人,若只因足夠勤快而能夠通過這些標準,等他們實際投入臨床照顧,則對所有人都將是種災難。

欲培養夠資格的臨床工作者,靠的是教育資源的投入,不應是要人繳作業、搞拜貨教的儀式。




 科舉取士,所為何事?
  假設這個辦法確實有效,也真的能夠篩選出少數勝任臨床工作的精英藥師,下一個嚴苛的問題立即來到:我們篩選出這些精英藥師要做什麼?

理想上,篩選出這些精英藥師是為了讓他們投入臨床藥事服務工作,然而依現在的產業生態,能全職投入臨床工作的人數很有限(未來也不樂觀)。一個400床左右的醫院能有1-2個臨床藥師編制就十分了不起了,更何況這些藥師多半還要負擔調劑工作和輪值班。假設為了評鑑好看,硬是強迫更多人取得高階資格,到時候這些P3-P5的藥師也還是只能被投入線上調劑工作。

找來一票人強迫他們去上課、繳作業以通過P3-P5的考核,結果這些努力打拼的高階級藥師們所做的工作和階級較低的藥師完全一樣,領的薪水也一樣—這種荒謬的景象十足代表了藥學發展的迷失和資源錯置,對藥師們也毫無吸引力可言。

我國醫院藥師角色的自我認知和整個產業給予的期待,一直有著巨大的落差。許多醫院勉強設立的臨床藥師編制,不過是為了有人能幫他們繳作業以應付評鑑,沒多少醫院的高層真的期望你發揮臨床角色,更何況健保並無給付臨床藥學服務。現在健保給付日益嚴苛,醫院被要求的業務事項卻日益增加,要求擴大臨床藥師的編制若無利可圖則根本毫無可能,遑論加薪晉級。這是整個產業結構的根本限制,毋怪乎本辦法也只能採榮譽制,並無實際的誘因。

而對基層藥師而言,榮譽不榮譽還屬其次,他們最擔心的是:這個辦法很可能非但沒能改善其工作內容和生活品質,反倒會先大幅增加眾人的工作負擔,因光是列入評鑑事項,就必然會搞得眾人雞飛狗跳,故其推行將普遍受到基層藥師們的消極抵制,乃顯而易見的結果。


 科舉取士:有無副作用?
  一個藥物能否被認可,不僅有效性必須受到驗證,其副作用或不良反應能否被接受也是重要的檢擇標準。假設這個藥師的科舉取士制度既公平又有效,選出來的人才也有事可做,但它的潛在副作用又如何呢?

我國的藥師資格採認和證照制度並無臨床藥學此項,因此這個進階制度將會衝擊眾人對現行證照制度的價值感—人們會想:「通過了國家考試的人,就符合了藥師的任用資格,為何還要區分出誰比誰更優秀、能力更好?」—因此這個辦法除了有名不正(國家制度無此項目!)而言不順(為何要這樣搞?)的顧慮外,還可預見必會在醫院藥師團體內產生相當的「離間」效果,因為要在一群人中依其能力/表現區分出階級差異,本就很容易引發爭議,並造成團體內部的不平等感,故對基層藥師的溝通和疏導工作十分重要,粗暴為之則必引發軒然大波。

另外非常重要的是,因為國家法規和產業現狀無法配合,但這個辦法卻會被列入評鑑事項,此舉顯然會更加重醫院基層藥師的工作負擔,因此到時候非常可能出現大量的年輕藥師們「用腳投票」的現象—因為醫院藥師的勞動條件勢將更形惡化,促使眾人更不願意進入醫院中任職。這種副作用是很有可能發生的,但辦法中卻沒見到任何討論和設想,意即將由個別的醫院自行承擔結果,到時候恐怕會造成重大的危機。

面對環境的惡化,人類通常會以用腳投票的方式表達不滿;醫院藥師的勞動條件日益惡化非始於今日,打從有醫院評鑑制度開始,日益繁重的工作負荷(調劑、輪班+寫作業)早已讓許多人選擇離開醫院藥局。先不論超過合理限度的調劑業務,光是為了應付評鑑強迫人人繳交作業的拜貨教臨床藥學,就引起基層藥師普遍的厭惡情緒。如今再加上此一進階認證的辦法,其結果怎不令人擔憂?




結語:除了推行專業進階制度,我們還需要什麼?
  現今我們對醫療品質和用藥安全的要求日增,此情況對臨床藥學的發展為正面因子,然而面對產業實況的斷離、法規的不合時宜和制式教育的進步未及,可知藥師專業提升問題實複雜、糾結且牽涉甚廣,實在很難讓人能樂觀地相信僅單憑一個進階認證辦法,就得以解決藥師專業地位低落的問題。很顯然地,我們還需要同時從其他面向施以改革的動力,例如改革養成藥師的制式教育體制、開拓產業界中臨床藥師的正式職缺或編制,以及法規的變更…等等。

此外,一如「拜貨教臨床藥學與台灣醫院藥事作業評鑑」一文所敘,筆者認為:調劑工作與臨床工作的性質差異非常大,根本是完全不同的專業,應該完全獨立分割開來,而且應該從學院的養成教育就開始獨立。從學院教育開始就將臨床藥師和調劑藥師的角色/職能加以分流,很可能可以較有效地減少對現狀的衝擊,因為接受六年制藥學教育(或臨床藥學碩士)的人才,乃自始便被賦予不同的角色和任務期待,故會比「自線上工作藥師中區分階級」更少產生問題;而線上藥師欲進階至臨床藥師,則需完成國家承認的、完整籌設的制式教育學程,這樣相關的資格爭議也得以減低。故筆者認為由制式教育著手,應是較理想、衍生問題較少的可靠做法。

最後,雖說這個辦法仍存有許多待解的問題,但吾人仍應肯定藥師前輩、先進們對提升藥師專業地位的努力不懈;改革是艱難的、長遠的議題,筆者相信這個辦法雖不完美,但仍可視為一個藥師臨床專業發展的里程碑。



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