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2011/04/17

拜貨教、臨床藥學與台灣醫院藥事作業評鑑(下)

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拜貨教的飛機,有模有樣的


三、 住院藥師制度與獨立人力編制-發展臨床藥學的成敗關鍵
  上述的例子不勝枚舉,每次聽聞同業敘說時都不禁扼腕嘆息、啞然失笑。話說回來,吾人也不該苛責這些奇特的現象,因為受限於傳統藥學教育在臨床教學上的不足,而因為台灣的醫療體系中,多數藥師其實不曾真正地參與臨床工作,故這些主事者的職業生涯,其實也沒有多少機會體認到臨床工作的核心面貌為何。
  欲理解臨床藥學工作的本質,必須自更基本的一方開始認識。

  什麼是「臨床」?──醫師與藥師工作的根本差異
  「醫師負責診斷、藥師把關用藥」係著眼於專業分工的功能論點也。事實上,儘管同樣有「師」字,藥師和醫師的工作性質有顯著的差異。
  臨床醫師的工作性質是『應用所學的專業知識、技巧和經驗,在考量病人的狀況以及其它各種容許條件的差異,而後做出可行的、最好/最適當的決策』。意即醫師的工作是不斷地做出決策(making decision),還包括觀察決策執行的結果後做出修正,也就是做更進一步的決策,並且為他們做出的決策的成敗負責。這種高度決策的性質和責任的承擔,實係醫師的勞動報酬所以『高貴』的真正原因,也是他們最難以被取代的專業,因為這需要多年的訓練。
  然而藥師的工作性質,主要是依據醫師的藥物處方進行調劑作業與周邊、後續的相關工作,而在這樣的工作形態中,藥師真正需要做決定的地方其實很少(有時也不被允許),而且藥師也不必為病人治療的成敗負責。也就是說:藥師的工作中,較高的比例是「技術性」的,而藥師的角色其實也比較接近技術員。
  這種差異,才是醫師與藥師工作在本質上的主要差異,而一切關於臨床藥學工作的觀察、思考和作為,都必須理解此點並以之為著眼點。

  臨床專家的養成-住院藥師制度的必要性
  既然「醫師」是眾所公認的臨床專家,觀察其養成教育,理當可知臨床藥師的養成最需要的東西有那些。
  在台灣,主流醫學教育的課程安排如下:大一到大四為基礎醫學教育,大五、大六為見習(clerk 1、2),此時開始學習臨床的實務操作技巧,大七為全時的實習(intern)工作,等到畢業後還需要完成五年(R 1-5)左右住院醫師的專科/次專科訓練,之後通過專科醫師考試,才成為獨當一面的主治醫師。由此可知,臨床醫師的專業教育中,真正比例最重、重要性最高的部份是後面近8年的臨床醫學教育與實務訓練。
  醫師是個decision maker,故臨床藥師的角色應該也應該是個decision maker,或至少能協助主治醫師在藥物治療領域去making decision,然而現有的藥學教育並非在訓練藥師成為decision maker。看看醫師這種高比重的臨床實務學程,恰好是台灣藥師養成教育中極為貧弱的地方,而欲培養稱職的臨床藥師,我們顯然還需要更多的臨床實務訓練學程,才可能成功。
  個人認為,臨床藥學工作應該採取完全的精英制,不僅應和線上調劑工作完全獨立,並且從一開始的人才養成教育就應予分開──六年制藥學系的實施就是明證,表示許多的師長們早已察覺到此點。而從醫師的養成教育與美國Pharm. D的訓練學程來看,我們可以推論,住院藥學學程(pharmacy residency program)住院藥師(resident pharmacist)制度能否建立,將是醫院臨床藥發展的主要關鍵,因為沒有紮實且足夠時程的bedside操作與學習經驗,而只是知道某些臨床技巧和工具的使用(就像今日的多數醫院的搞法),顯然不可能造就真正的臨床專家。
  Pharmacy residency program在美國已行之有年,是Pharm. D訓練的重要部分。而就筆者的學習經驗和觀察,臨床工作非痛下多年苦功來學習和磨練,一個case一個case地去累積、學習,絕不可能養成稱職的臨床藥師(Pharm. D)。其實用膝蓋想想也知道,把一個藥師丟到病房當一個住院藥師(就像住院醫師一樣),他的全職工作就是執行臨床藥學業務,每日所見、所聞、所思、所做的都是臨床藥學服務,這樣磨練個2-3年若仍能存活下來,他當然也會變成一個臨床專業很強且熟練的專家。
  有了穩固的住院藥師制度,我們方能訓練出大批擁有紮實臨床工作能力的臨床學專家,而後許多人倡議的「專科藥師」制度,才可能成功建立。

  臨床藥事人力獨立編制的重要性
  筆者認為,調劑工作和臨床工作的專業分工實為重要而且必要。臨床藥學的工作內容沒有一項是「調劑」,而且明顯是與調劑完全不同的另一種專業,當然不可能是專職調劑的藥師所能勝任和兼任的。
  就人力資源的配置而言,臨床藥學欲真正成功,非得有獨立的人力編制不可。這些獨立編制的人力,在業務上也應和線上調劑工作劃分清楚,而且不可被當作線上工作的備用人手,因此最好在行政的從屬關係上也應獨立,甚至可以不隸屬於藥劑科部,而是被編制在『病房』。
  再從勞動的觀點來看,一個人的工作要不單純「勞心」,要不就單純「勞力」,一個工作同時勞心又勞力,那將是非常辛苦的工作,即使給很高的薪資還不見得人人願意(台灣藥師的薪水才多少?其實才略高於貧窮線一些而已)。線上調劑工作基本上是一種勞力工作,但臨床工作卻是勞心為主,要求線上藥師做了勞力工作一天之後,還要繼續搞勞心的臨床工作?這是不符合人性的!更何況,勞力工作和勞心工作所需的心智運作方式大相逕庭,當間的「狀態切換」需要不短的時間,而且也需要適應和訓練。這些都增加了兼任兩類工作的難度。
  請不要說服我說「藥師不是只會調劑而已」,或告訴我「加強線上調劑藥師的知識準備和訓練,一樣可以做好臨床工作」,因為企圖讓線上藥師跨足臨床藥學工作的搞法,正是台灣推行臨床藥學廿餘年來的主流作法,而其成果就是拜貨教的現狀。
  當然,老闆或是主管當然會希望手下的人多打拼、多付出,讓他們可以不用付出任何成本就能達成更多的表現,這是人性。然而,沒有實際的鼓勵,或期望僅用少許的小惠就要別人去替你長時間地賣命,則顯然不符合人性。也有某些主管總想要靠底下人的熱情付出來搞臨床藥學,這同樣是不切實際的,而且終將失敗。因為人的熱情會衰減、身體會疲倦,而且還有「人亡政息」的問題,等這個人離開或是陣亡之後,所有的工作成果也將灰飛煙滅(此情況甚為普遍)。故「唯有依靠『制度的建立』,才可能讓臨床藥學的發展根深且久遠」。

拜貨教的砲車

四、 臨床藥學的悲觀未來
  在台灣,醫院資方傳統上視藥師人力為「成本」而非「資產」。為了壓低營運成本,必然的作法就是縮小編制到僅足以應付評鑑即可,或是遇缺不補、縮減薪資等等,這也就是今日的台灣藥師所面臨的勞動市場狀況;而在這種不良的勞動條件限制下,臨床藥學即缺乏了健全的成長環境。
  建立住院藥師制度的棘手處,係因牽涉到醫院資方對於臨床藥師角色的認識,以及對臨床藥師『勞動成本』與『勞動產出』的重新衡量與認知。而從另一個角度來看,一些大小醫院(全職或兼任的)臨床藥師或Pharm. D若不能『先』證明自己的價值,則臨床藥師的職位則仍會被醫院資方視為「成本」,而非可創造更高收益的「資產」,故不可能給予獨立編制和增加人手;而沒有機會進行全職的臨床藥學工作的狀況下,便無法紮實地累積工作經驗,遑論建立臨床工作的know-how;沒有足夠的專職人力、沒有know-how,臨床藥學工作也做得零零落落,因此也很難證明自己的價值。最後,又因無法證明自己的價值,故醫院資方又更理所當然地不給予獨立編制,但因需要應付評鑑,藥劑科也只好繼續搞拜貨教臨床藥學,形成惡性的迴圈。
  此外,台灣受過充分臨床藥學訓練的人才甚少,因此醫院現有的臨床藥師職位往往沒有適才適所;而因臨床藥學師資不足,因此在臨床藥學的論述也不足;論述不足,則工作的發展方向和要點建立等就難有頭緒。故即便有好的人才被安排在對的職位,僅能靠個別藥師單打獨鬥,這樣陣亡的機會當然很高。
  住院藥師制度推行有著現實上的困難,因為牽涉到勞動市場的現實條件限制,也因此過去推行臨床藥學工作的師長或大頭們,都很少碰觸這個核心問題。然而若不由此處著手,臨床藥學未來的推行將很難成功,因為:即便有了六年制的藥學教育,訓練出了一批批能力很強的Pharm. D之後,我們要讓他們做什麼工作呢?難道要投入線上調劑作業嗎?這不正是一些海外歸國的Pharm. D或台灣臨床藥學研究所碩士們常被閒置的現況嗎!?
  綜上所說,台灣臨床藥學的未來,實在很難讓人樂觀以對,我輩中人還需要更多的努力去改變現狀,否則將無法面對未來的挑戰。


  臨床藥學是在醫院工作的藥師未來的出路,而且是唯一的出路,因為調劑工作終將被機器和更便宜的人力所取代;而長時間以來,醫院藥師的勞動條件也真的逐漸惡化。
  業界的眾多前輩、師長之所以大聲疾呼、努力推廣,希望將臨床藥學工作深植紮根、發揮藥師的專業價值,就是因為認知到這個未來的必然。據筆者的實地觀察,廿餘年來台灣的臨床藥學沒有明顯的起色,因為醫院藥師們的工作內容、能力和觀念等等,和廿年前並沒有多大的不同,只有為了應付醫院評鑑而形成了一堆光怪陸離的現象!故筆者不得不思考:台灣臨床藥學的推展工作,是不是還少了什麼關鍵條件?
  筆者以自己的學習和工作經驗,及長時間的實地觀察心得寫成此文,謹以之就教各方高明與先進。

 



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