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2011/04/17

拜貨教、臨床藥學與台灣醫院藥事作業評鑑(上)

這是一篇罵人的文章,內容是對台灣臨床藥學發展迄今的怪現象提出批判,並論述解決方法。
文章很長(約7,700字),故分上下兩篇。

拜貨教的步槍與閱兵

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一、 拜貨教&草包族科學
 故事,從這兒說起…
  太平洋戰爭時期,美軍曾在太平洋的某些小島上建立臨時基地,當時島上的原住民文明程度仍停留在石器時代,當他們看見「大鐵船」和「大鐵鳥」內走出來的碧眼金髮的美國大兵必然十分震撼,加上美軍也提供部份十分有用的物資給這些住民,結果就是讓這些石器時代的人們把美軍當作神明般對待。
  戰爭結束後美軍撤離這些了小島,只留下一些軍服及貨物。這些石器時代的居民們便認為這些貨物具有神奇力量,又相信「神」(美軍)他日會再回來,不但帶來更多貨物,還將帶領他們展開一個幸福的新時代。當然美軍不曾再回來,於是為了讓「神」回來,這些土著便自己發展出一套敬拜儀式,崇拜美軍軍服與他們的「神奇寶物」。
  他們把木頭與藤蔓湊成「看起來」像電冰箱的東西然後誠心膜拜,並相信只要誠心誠意地膜拜,這個藤蔓冰箱就會變成真的冰箱,打開來就會有蛋糕冰淇淋等物品;他們還把鈔票綁成一束一束種在田裡,並認為這樣就會長出更多鈔票;或者是用各種雜七雜八的材料建造出飛機和機場的跑道和塔台等設施加以膜拜,並相信中有一天「神」會從這些飛機中走出來、再次降臨…。
  前述的這種現象被人類學家稱為cargo cults,通常譯作「船貨崇拜」,也有人稱為「拜貨教」,因為其行為表現和內涵已經與宗教信仰無異。
  
這個不科學的年代
  理查費曼(Richard P. Feynman)博士於1974年於加州理工學院的一場畢業典禮演說中提出了“cargo cult science”一詞(常譯為「草包族科學」),他指出:「一堆神祕主義、特異功能、教學方法以及醫藥療效等宣稱,都通不過嚴謹的驗證」,他並把這些「只求形似,不重實質」的偽科學稱之為草包族科學,因為它們「完全學足了科學研究的外表,卻沒有真正理解科學研究的內涵」。
  「這個不科學的年代」──理查費曼如是說。值得思考的是:過了近四十年後,這個世界有變得更科學些嗎?很不幸地,這個世界儘管文明愈來愈昌盛,但人類的生活方式卻沒有變得更符合科學,迷信與不願明究理的生活方式仍然普遍,君不見各式媒體上仍四處充斥著奇怪的商品廣告乃至於各種奇怪觀念的推銷,而且還是有很多人會埋單。
  世間偽科學充斥、拜貨教盛行,不僅在商品、文化與宗教的各個角落,據筆者這多年來身浸其中的觀察,還包括了醫院藥師這行之中。尤其在台灣的許多醫院,臨床藥學這個學門的現況,竟也形成了拜貨教,可謂奇觀。


拜貨教的飛機

二、 拜貨教臨床藥學
 何謂臨床藥學?
  臨床藥學(clinical pharmacy)係藥學的分支,由藥師(pharmacist)經由藥物使用最佳化、促進健康、增進福祉和預防疾病等等,來提供病人照顧。臨床藥師的工作經常與醫生和其他醫護專業人員協同,屬於醫療團隊的一員。醫療系統內的臨床藥師是疾病藥物治療的專家,給病人和其他醫療保健專業人員定期提供藥物治療的評估和建議;臨床藥師也是藥物使用有關的科學性、適當性、有效性和安全議題,以及成本效益等問題的主要諮詢對象和信息來源。
  臨床藥學在實際操作上分為兩個部份,基礎部分的內容包括:處方藥物(prescribing drugs)、給藥(administering drugs)、專業服務文件化(documenting professional services)、用藥回顧(reviewing drug use)、溝通(communication)、輔導(counseling)、諮詢(consulting)以及預防用藥疏失(preventing medication errors)。臨床藥學更進階的部分則包括:藥物資訊(drug information)、藥物資源應用(drug utilization)、用藥評估和選擇(drug evaluation and selection)、藥物治療管理(medication therapy management)、正規教育和訓練計畫(formal education and training program)、疾病狀態管理(disease state management)以及電子資料庫處理應用(application of electronic data processing)等等。
  在美國,臨床藥學的發展已成氣候,經過認證的臨床藥師被授予doctor of pharmacy(Pharm. D,藥事醫師)的學位,在醫療團隊中佔有重要地位,且享有高薪,也是許多人嚮往和競逐的行業。
  美國的Pharm. D靠著自身的專業實力掙得了一片天,同時證明了臨床藥學的價值。台灣引進臨床藥學的概念已久,領頭的師長們都大力提倡,並且著手改革我們的藥學教育,甚至進一步變更了醫院實習的課程和內容。這些師長們的努力,無不是將台灣的醫院藥學往臨床藥事服務的方向拓展,甚至利用醫院評鑑為工具,用以逼迫各級醫院去執行臨床藥學工作。儘管如此,臨床藥學工作在事實面上卻仍有著極大的問題。

 興盛的臨床藥學服務-醫院評鑑之下的奇蹟?
  在台灣,醫院的藥事人力僅為美國的1/4-1/5(此係醫院評鑑所訂的標準),而在這個「最低標準」之下,醫院實際聘僱的藥事人力還有可能再打個6-8折(普遍行情),以這樣的人力,還要求各醫院的藥劑部門要發展臨床藥學業務,這是有可能辦到的事情嗎?顯然值得懷疑!
  調劑(dispensing)工作是藥師的根柢,而在被極度壓縮的人力資源下,醫院藥師們光是把調劑搞好,就已經是不簡單的任務了,何來心力發展更進階的臨床藥學工作呢?
  君不見,各醫院的藥師無一沒有花如天書般的班表,小夜、大夜、夜診、例假日、連續假日班、OPD、UD、中藥局…,而藥師們已經被這些工作耗盡了心力體力,然後還能應付極為專門的臨床藥學工作?以及繁重的文件化作業?…有可能嗎?當然不可能!人的心力和體力有限,豈可能同時負荷這麼多的工作?!即便是每天上班12個小時,要同時把這些事情做『好』也是不可能的事情。但是有趣的是,醫院評鑑的藥事作業要求的臨床藥學業務,卻每一家大小醫院都繳出了漂漂亮亮的文件,記錄著該院藥師戮力奮鬥、為病人鞠躬盡瘁地服務的成果,這真是了不起!
  如此少的人力、如此沉重的調劑業務加上不怎麼樣的薪水和摳門的加班費,卻有這樣豐富的工作成果得以呈現?!如何辦到的呢?反正評鑑審的都是書面資料,書面資料都是可以『製造』出來的,更何況很多評鑑委員都還是非藥學專業的外行人,文件怎麼寫,他們就怎麼審;而在評鑑當天的委員們還會詢問受評的藥師「真實」的作業情況,當然藥師們早就被要求必須依據上頭擬好了的完美說詞來回答(敢說實話?這種「頑劣份子」就得擔心飯碗不保!),何況評鑑委員也不想得罪人(醫療界是很小的,大家都相遇得到,改天就換本院的大頭們去貴院當評審…嘿嘿嘿)於是評鑑當然順利通過,大家一起歌舞昇平,共享太平盛世。──這就是台灣臨床藥學,在醫院實際執行層面的真相。

 當然,一定不是所有的地方都是搞假的…
  真一竿子打翻一船人?當然不!有些資源豐富的大型醫院擁有足夠的人力,足以成立專門的臨床藥學部門,將此部份的業務獨立出去,和調劑作業完全切割開來。這些擁有獨立臨床藥學人力編制的醫院多半是醫學中心,或是某些公私立大學醫學院的附設醫院,他們也是台灣臨床藥學發展的推動者,甚至藥事作業的評鑑標準就是由他們所制定。筆者願意相信在擁有足夠的人力和相關資源下,這些占有龍頭地位的醫院真的有名實相符且例行的臨床藥學服務工作被執行,但除此之外,那些沒有獨立人力編制而由調劑藥師兼任臨床業務,或是雖然號稱有獨立編制,但臨床藥師卻仍必須分擔一堆調劑業務的地方,大概都可以存疑。
  這裡有另一個地方必須釐清,即:沒有獨立的人力編制,或名義上有獨立編制但人員仍要分擔調劑業務的地方,他們所做的臨床藥學工作就是假的、騙人的嗎,當然也不!這是「質」與「量」的問題,或者說:臨床藥學工作是「為了應付評鑑」而有?還是「為了服務病人」而有?姑不論人的精神體力有限這一點,臨床藥事工作和調劑工作的性質迥異,所需要的技巧、技能和訓練也截然不同,而這個世界上不會有這麼多超人可以同時把兩邊都做得好,想要兩邊都搞時,必然會有一邊被打點折扣,而臨床業務通常會被『優先』犧牲,因為調劑業務是基本事務且有急迫性,而評鑑所需要的東西則可以事後再被「製造」出來,因此這有這種結果亦屬必然。
  筆者也願意相信,在某些醫院的藥劑科,儘管整體資源不足,但可能因科部主管對臨床藥學的內涵有正確的體認,也理解其重要性(不僅是因為評鑑要求),能夠合理地調度資源和人才,創造出小而美的臨床藥學工作成果,儘管所能服務的對象(此處特指病人)很有限,但因為是紮紮實實地執行相關工作,故累積出的成果,儘管量小(以比例而論),卻有很高的品質。然而就吾人所知,大部分的醫院藥局都不是如此。

 直把馮京當馬涼──有模有樣的拜貨教臨床藥學
  臨床藥學的發展,在醫院藥劑科的執行/落實層面上,核心的影響因素除了資源的充足與否以外,主事者對臨床工作「本質」的認知也十分重要。受限於學識背景等問題,許多藥劑部門的主管往往無法體認發展臨床藥學的重要,甚至連要「發展臨床藥學應先從人才的培育開始做起」也不知道,只想要一步登天,最後只搞出了可笑的拜貨教臨床藥學。
  有些大型醫院藥劑科雖有著巨大的規模,也有龐大的獨立人力編制,但因為主管對臨床藥學的認知有限,於是把資源投注在一些「看似很臨床藥學實則不然」的奇怪業務上,例如要求成員幫人寫論文、辦一些奇怪的活動或比賽、參加一堆有的沒的會議等等,其目的則不過是用來宣傳該科的成就和重要性。
  今天學界在推動藥師判斷性服務,於是就要所有的人都去填寫判斷性服務的記錄表,卻不去管線上藥師的工作時間緊迫,而且知識準備通常不足;今天有人推廣實證醫學,於是就要求每個人都去聽課(還得用自己的時間)、繳交心得分享,卻不知道實證醫學只是一種應用的工具,也沒人能在日常工作中使用(和調劑工作沒有多大關係);今天有人推廣病例討論使用SOAP格式,於是就認為會寫SOAP就是會做臨床工作,又要求所有的臨床問題都得寫成SOAP,卻又不知道真的在做臨床工作時,還有很多很多其它的重點必須被要求和學習,而且也不是所有的問題都能寫成SOAP。
  更有些主管把評鑑所要審查的文件,錯當成臨床藥學工作本身,以為搞一搞這些文件,就是搞好臨床藥學。這種主管對於臨床藥學工作的性質的認知,根本就是完全錯誤。舉例來說:因為評鑑要求的臨床藥學成果要有A、B、C…Z,這些主管就以為A、B、C…Z這些東西本身就是臨床藥學,因此就要求大家撥出時間去『製造』這些A、B、C…Z;更等而下之的,則是認為臨床藥學工作就是去填寫這些記錄A、B、C…Z相關成果的各種表格,彷彿只要能把這些表格填滿了,或所有的人都能填寫(或知道如何填寫)這些為了應付評鑑而設計的表格,臨床藥學就算是落實了,本科臨床藥學就充分發展了。
  像這樣把指著月亮的手指當成月亮、將形式當本質、把表格填寫當核心工作地搞臨床藥學,看起來和前言所云的拜貨教,其實相差不了太遠。而拜貨教臨床藥學令人生厭的地方就是:推行這些看似有模有樣的東西,並不能結構性地改變醫院臨床藥學發展的核心問題,而且對於例行的調劑工作沒有一點幫助,但卻能勞師動眾、累死三軍。

(待續)



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