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April 22, 2016

Avastin、Lucentis、以及Eylea--1/2



新適應症助力Eylea角逐眼病市場
 2014-08-15 08:35:18
儘管面臨著Avastin超標籤用於溼性AMD帶來的市場壓力以及與此相關的罰款和訴訟風波,羅氏/諾華 Lucentis還是憑藉市場先發優勢和寬廣的適應症在2013年取得42.8億美元的銷售業績,暫時領先於Regeneron/拜耳的Eylea 。

不過作為一款與 Lucentis作用機制相同(靶向VEGF)的藥物,Eylea雖然上市時間晚了5年,但從Lucentis手中搶奪市場份額卻是毫不手軟,目前在美國溼性AMD領域的市場份額已經超過Lucentis。

Eylea在與Lucentis的較量中能夠勝出的優勢在於使用上的便捷性,Eylea與Lucentis價格相當,注射一次需要大約2000美元,但注射頻率得以降低,在完成連續3個月每月注射1次的初始治療後,Eylea後續可以每2個月注射1次,而Lucentis需要每月注射1次。

Lucentis自身的麻煩在於Avastin的超標籤用藥問題。今年3月和4月,義大利和法國的競爭監管機構先後對羅氏/諾華進行反壟斷競爭活動調查,指控這兩家瑞士公司為了刺激Lucentis的銷售,自2011年起就開始人為製造Avastin和Lucentis的區分,期望顯示Avastin相比Lucentis有更高風險,影響醫療機構和醫生的處方選擇。

義大利反壟斷機構隨後給予兩家公司合計16億美元的罰款。之後,義大利和法國為了節省醫療支出分別通過官方途徑宣佈為Avastin超標籤用於溼性AMD開綠燈。
羅氏/諾華對此強烈抗議,表示出於經濟原因允許Avastin超標籤使用,不僅是無視歐盟法律,對於公眾健康也不是一個明智的決定”。

Lucentis在歐洲的口水仗還要打一會兒,對於Regeneron/拜耳更好的訊息是,FDA和EMA分別在7月29日和8月11日批准了Eylea用於治療糖尿病性黃斑水腫(DME)的新適應症,這樣以來,Eylea 就同Lucentis一樣在美國和歐洲地區覆蓋到了溼性AMD、視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)繼發黃斑水腫、DME等常見眼病人群。

根據Regeneron 8月5日釋出的2014Q2財報,Eylea 在美國取得4.15億美元的銷售收入,略好於分析師的預期,但在美國以外的市場,Eylea相比2013年同期實現184%的增長,令人吃驚。Eylea拿下DME這個新適應症,無疑為Eylea在美國以外地區的市場擴張中再添一份動力。
原文網址:丁香園

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抗血管新生因子(anti-VEGF)                
                                                                                                  賴勇仁醫師
         視網膜及脈絡膜新生血管為黃斑部病變及糖尿病視網膜症的主因之一,傳統多以雷射光凝固術治療,但其不具選擇性,治療同時也會造成網膜細胞受損,而現今發現抗血管新生因子可有效治療新生血管,且併發症較少,視力恢復程度也較大,其作用機轉主要有以下二點:
  • 第一: 阻止新生血管繼續擴大造成視力繼續惡化
  • 第二: 抗血管內皮生長因子藥物有降低新生血管滲漏的作用,因此可以減少視網膜水腫
現行本院使用的抗血管新生因子主要有癌思婷、樂舒晴、及采視明三種
樂舒晴Ranibizumab (Lucentis)采視明Aflibercept(Eylea)
  • 設計為單支,專為眼內劑型使用
  • 健保適應症,須事前申請才能健保給付
  • 若健保申請未通過須自費,各家醫院收費標準不同(約數萬元不等)

癌思婷Bevacizumab (Avastin)
  • 原為大腸癌化療患者使用,可多人共享分單藥費
  • 非仿單適應症,為off label使用,國內外研究皆已證實其效果
  • 臨床上健保申請樂舒晴或采視明未通過者,或給付支數已用頃者但仍需抗血管新生因子治療之患者
  • 依各家醫院收費標準不同 (自費價較樂舒晴及采視明低)
現行健保給付規定,僅濕性老年性黃斑部退化病變糖尿病引起黃斑部水腫此二類疾病可以健保給付,規定如下
濕性老年性黃斑部退化病變 (年齡大於50歲)
1.未曾申請給付本類藥品者。
2.須經事前審查核准後使用:
(1)第一次申請時: 需檢附一個月內之最佳矯正視力,眼底彩色照片及眼底攝影,掃描、及相關病歷紀錄資料。
(2)經評估需續用者,再次申請時需檢附第一次申請資料及再次申請前一個月內有改善證明之相關資料。
3.病眼最佳矯正視力介於0.05~0.5()之間。
4.樂舒晴及采視明僅能擇一申請
5.第一次:以3支為限,每眼給付以7支為限,申請核准後有效期限為2年。

糖尿病引起黃斑部水腫
Ⅰ.中央視網膜厚度(central retinal thickness,CRT) 300μm
Ⅱ.近三個月內之糖化血色素(HbA1c)數值低於10%
Ⅲ.第一年每眼給付支數以5支為限,第二年給付支數以3支為限。 (5+3=8支)
IV.第二年重新申請時,需檢附過去二次申請及與第一次申請項目相同之各項最近檢查紀錄外,並檢送過去一年使用後有改善證明之相關資料。

抗血管新生因子可治療許多黃斑部病變,視網膜脈絡膜病變,甚或是血管新生型青光眼,但其不是萬靈丹,並不是所有疾病皆可適用,患者對藥物反應也不盡相同,請耐心配合必要之臨床檢查,並與醫師討論治療選擇


http://www.mmh.org.tw/taitam/ophth/news/VEGF.html

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眼科陳慶隆醫師-視網膜的大小事

關於糖尿病黃斑部水腫治療的最新論文分享

根據最新一期的眼科權威期刊(2016-2-27)分享,美國眼科國家研究中心(NEI)針對糖尿病黃斑部水腫(diabetic macular edema)的眼內藥物注射之內科性治療,發表最新的治療結果分析。
傳統上許多學者認為常見的三種藥物Avastin、Lucentis、以及Eylea對於水腫的治療與患者視力的改善都有類似的療效
但是在這個為期二年期的臨床研究中卻發現ㄧ些跟以往所知有不一樣的地方
研究學者表,如果患者一開始的視力還不錯,只有輕度視力不良,也就是視力0.5以上(20/32 to 20/40),那麼這三種藥物Avastin、Lucentis、以及Eylea的治療效果都非常相似,並無顯著差異。
但相對的,如果患者一開始的病況就不好,視力小於0.5,那麼治療效果就不一樣了。根據研究結果,比較視力進步字母數(EDTRS chart)及其他相關的項目,Eylea明顯優於傳統Avastin 的治療效果,而且有顯著差異
對於糖尿病視網膜病變的患者,這真的是很好的消息!也希望能對大家有所幫助!
In the aflibercept, bevacizumab, and ranibizumab groups
With worse baseline VA (20/50 to 20/320), mean improvement was 18.3, 13.3, and 16.1 letters, respectively (aflibercept vs. bevacizumab, P = 0.02; aflibercept vs. ranibizumab, P = 0.18; ranibizumab vs. bevacizumab, P = 0.18).

資料來源:

Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab for Diabetic Macular Edema
Two-Year Results from a Comparative Effectiveness Randomized Clinical Trial

John A. Wells, MD, Adam R. Glassman, MS, Allison R. Ayala, MS, Lee M. Jampol, MD, Neil M. Bressler, MD, Susan B. Bressler, MD, Alexander J. Brucker, MD, Frederick L. Ferris, MD, G. Robert Hampton, MD, Chirag Jhaveri, MD, Michele Melia, ScM, Roy W. Beck, MD, PhDfor the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network
Published Online: February 27, 2016
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ophtha.2016.02.022
Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab for Diabetic Macular Edema
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視網膜新知, 左多巴(L-DOPA)具有保護視網膜,可避免滲出性黃斑部病變的生成(wet AMD)
老年性黃斑部病變是造成中老年人視力受損的重要病因。如果是滲出性黃斑部病變,患者可以接受眼內藥物注射(anti VEGF),來緩解病情。如果是乾性黃斑部病變(Dry AMD),就只能靠口服抗氧化劑(Antioxydants),像是大家所熟悉的葉黃素(Lutein),以及在戶外配戴隔絕有害光線的保護眼鏡,像是抗 紫外線偏光眼鏡(Polarized sunglasses),來避免黃斑部病變的惡化。
最近的科學期刊( The American Journal of Medicine.)中有最新的論文( Brilliant MH, Viziri K, Connor TB, et al. Mining retrospective data for virtual prospective drug repurposing: L-DOPA and age-related macular degeneration [published online ahead of print October 30, 2015]. Am J Med.)指出,體外所攝取的L-DOPA具有黃斑部保護以及避免滲出性黃斑部病變的生成的效果。
研究者藉由回朔性電子病例分析有服用L-DOPA及沒有服用L-DOPA的類似族群,來比較黃斑部病變的發生率( incidence of AMD ),其研究方法為 2 separate cohorts from the Marshfield Clinic in Wisconsin (n = 17 000 and n = 20 000) and a cohort from the Truven MarketScan databases (n = 87 million).
作者指出,沒有服用L-DOPA的族群,其發生黃斑部病變的平均年齡為71.3歲,但是如果比較有服用L-DOPA的族群,則其發生黃斑部病變的平均年齡提高為79.4歲,具有顯著差異。
所以,作者推論 左多巴(L-DOPA)具有保護視網膜,可顯著避免滲出性黃斑部病變的生成。

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視網膜血管阻塞( Retinal vein occlusion (RVO),俗稱眼中風的ㄧ種:
是導致視力中老年人喪失相當重要的病因,僅次於糖尿病視網膜病變 (Diabetic retinopathy),為全球第二號視力殺手。多年以來,雖然視網膜專家提出許多治療方法,像是抗凝血劑及血栓溶解劑等等 (Anticoagulants, fibrinolytic agents, clofibrate capsules (Atromid-S), and carbogen inhalation ),但是並沒有一個治療方法可以確定打開阻塞的靜脈目前的所謂有效的治療,都是在消除血管阻塞後所發生的副作用,像是視網膜黃斑部水腫(Macular edema),視網膜血管新生(Retinal neovascularization),眼晴前房新生血管(Anterior segment neovascularization)以及血管新生性青光眼(Neovascular glaucoma)。

視網膜血管阻塞依阻塞的解剖位置不同分為兩個型式,一種是分枝性視網膜靜脈阻塞( Branch retinal vein occlusion, BRVO)),而另一種較為嚴重的中心性視網膜靜脈阻塞(Central retinal vein occlusion, CRVO)。分枝性視網膜靜脈阻塞通常只有塞到四組視網膜靜脈分枝其的一條而已,而相對更嚴重的中心性視網膜靜脈阻塞,則塞在叫中心的位置(The lamina cribrosa of the optic nerve),而導致四組靜脈分枝全部阻塞。另外,也有塞到兩組視網膜靜脈分枝(Hemiretinal vein occlusion)曾被報告過,眼科影像會看到上方兩組視網膜靜脈分枝,或下方兩組發生血管阻塞,但是臨床上相當少見。

治療的目標有三:藉由減少黃斑部水腫來回復或維持中心視力,降低及預防視網膜血管新生來避免玻璃體出血而喪失視力的機會,以及預防發生血管新生性青光眼以 防止視力喪失。更重要的是要同時治療這個疾病的潛在危險因子(Predisposing risk factors),像是糖尿病以及高血壓。

在藥物治療方面,以眼內注射血管上皮生長因子抑制劑(Intravitreal anti-vascular endothelial growth factor VEGF agents)為目前第一線治療,而眼內注射類固醇藥物治療則為替代性療法(Alternative treatment)。許多大型研究都支持使用AntiVEGF作為第一線用藥以及後續復發或是維持性治療的用藥,像是 BRAVO Study以及 HORIZON Trial。
視網膜雷射治療(Grid laser photocoagulation therapy)也是治療的選擇之一,對於降低黃斑部水腫有相當的療效,但是會有局部視野減弱或是缺損的副作用,所以目前多為第二線治療方法。

一般而言,分枝性視網膜靜脈阻塞的預後較好。最近的論文報告,一年後有50-60%的患者視力會回復到0.5或是更好視力。若是中心性視網膜靜脈阻塞則預後較差,視力會嚴重受損。所以儘早就醫,接受適當的治療非常重要。
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今天來分享近年來眼科的神藥AntiVEGF血管上皮生長因子抗體,目前廣泛地被使用在視網膜許多重要的疾病的治療上。
像是糖尿病黃斑部水腫(DME),濕性老人性黃斑部病變(wetAMD),高度近視脈絡膜血管新生病變(mCNV),視網膜靜脈阻塞(RVO),中心性漿液性視網膜病變(CSC)等等 。
目前在台灣現況使用的藥物有Avastin,Lucentis,及Eylea三種,雖然分子量與結構不一樣,與接受器結合與作用的位置也不相同,但是其主要的作用機轉則十分類似。
給藥途徑為直接眼內注射,從輪狀部後方2-7mm的平坦部入針。因為這個位置沒有重要的結構,不易產生不良反應,臨床使用相對安全。
在影片中所介紹的是antiVEGF相關作用機轉,希望對您有所幫助。(感謝台灣諾華提供影片)

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科研資訊
濕性老年黃斑病變治療新趨勢 本刊編委會
濕性老年黃斑病變是一種退化性眼疾,需及早診斷和進行定期持續的治療,來減低和預防(甚至可減輕)中央視力受損。若缺乏適當的治療,此眼疾可引致視力突然嚴重受損,喪失的視力更不能恢復,嚴重影響病人的生活。
在推出抗血管內皮生長因子治療前,激光治療是唯一的有效治療方法,但只對處於疾病活躍期的一小部分患者有效;然而,這仍未能幫助恢復已喪失的視力。
抗血管內皮生長因子治療如今已成為濕性老年黃斑病變的標準治療,為此病引進革命性的轉變,患者及醫生都可預期喪失的視力得以恢復。
Lucentis是一種「每月固定注射藥物」。在關鍵的臨床實驗顯示,此藥物很大機會能達致最理想的臨床效益及維持恢復的視力。另一方面,由於病人須每月到醫院覆診進行病情監察及/或注射藥物,對於年老患者及其照顧者可能造成不便,而醫療系統亦需因應調派人手。據了解有部份個案是減少Lucentis的注射次數及/或減少監察,這有可能妨礙恢復視力的效果。
Aflibercept(EYLEA®) 是一種獲美國、歐洲、日本、澳洲和許多其他國家批准用於治療濕性老年黃斑病變的血管內皮生長因子抑制劑。這是一種融合蛋白,能緊密結合血管內皮生長因子A、血管內皮生長因子B及胎盤生長因子。相比其他自然受體及現有合適的治療,它更能緊密結合血管內皮生長因子A。這種緊密結合的效能促成了藥物在眼內長達83天的生物反應。
在增生性血管老年黃斑病變的患者中,已進行了兩項第三階段的隨機雙盲活性對照臨床實驗;研究比較了在玻璃體腔注射EYLEA及Lucentis的療效和安全性。綜合所有研究分析結果顯示,在52星期後,每兩個月注射一次的EYLEA與每月注射的Lucentis的療效相若,在所有研究中,EYLEA 的安全性亦與Lucentis相若。
每兩個月注射一次的EYLEA治療給予病人、其家人及醫護人員提供了新的選擇。EYLEA的療效與每月注射Lucentis的治療相同。注射次數減少,降低了藥物依從性的問題,也可能減低注射引致不良反應的累積風險。
EYLEA獲美國食品及藥物管理局(FDA)和歐洲藥物管理局(EMA)批准患者只需每兩個月注射一次,且無須每月監察病情(*註),用於治療濕性老年黃斑病變患者的血管內皮生長因子抑制劑。
其他抗血管內皮生長因子藥物正處於不同的測試階段,最具潛力的分
子DARPin® MP0112(瑞士蘇黎世Molecular Partners)距離獲醫學認可的階段還有至少五年。至於針對其他血管生成分子的藥物仍在研發中,相信在短時間內仍未能獲得認可,而且大部分均須配合抗血管內皮生長因子療法(如OphthotechFovistaTM)。因此,抗血管內皮生長因子療法仍然是滲出性老年黃斑病變的一線治療。
(*註)在完成首3個月每月一次的起始劑量後
http://www.retina.org.hk/down_show.aspx?id=510
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Injection in the Eye

 

玻璃體內注射通常用於治療年齡相關性黃斑變性(AMD),糖尿病視網膜病變,視網膜靜脈阻塞。

這程序會在門診進行,並且需要局部麻醉。注射前,眼清會以消毒劑清洗。,注射時眼白部分可能會有血點。這血點通常會在兩個星期內消失。很多時候,患者可能會有疼痛或痕癢的感覺和注射後會視力模糊。

視力可能會於幾個星期內改善或可能需要幾次注射。有些患者或不會改善視力。這並不表明藥力失效,而是病程開始穩定。

Eylea®

Eye Injections | Macular Degeneration Treatment | Manhattan | New York City (NYC)Eylea注射,也稱為aflibercept,用於治療濕形年齡相關性黃斑變性,也稱為AMD或ARMD的藥物。年齡相關性黃斑變性影響黃斑,即是提供敏銳及中央視覺的部分。

Eylea 也減慢血管內皮生長因子,或VEGF的發展,一種引起異常血管生長和洩漏,破壞黃斑的蛋白。通過減慢VEGF的發展,Eylea有助黃斑變性患者預防和逆 轉視力喪失。跟Avastin或Lucentis不同,Eylea結合VEGF會比Avastin或Lucentis持續更長時間。

Eylea在2011年獲得美國食品和藥物管理局批准,在超過2000名患者進行兩項臨床試驗。接收Eylea的患者最常見的副作用包括在注射部位,玻璃體漂浮物,眼內有疼痛感覺,視網膜脫離,白濁的晶狀體,和增加眼內壓。


Lucentis®

Eye Injections | Macular Degeneration Treatment | Manhattan | New York City (NYC)Lucentis, 也被稱為ranibizumab注射,是用於治療濕形年齡相關性黃斑變性,也稱為AMD或ARMD的藥物。年齡相關性黃斑變性會影響黃斑,即是提供敏銳及 中央視覺的部分。Lucentis也減慢血管內皮生長因子,或VEGF的發展,一種引起異常血管生長和洩漏,破壞黃斑的蛋白。通過減慢VEGF的發 展,Lucentis有助黃斑變性患者預防和逆轉視力喪失。 Lucentis是專使用在眼睛,並通常一個月注射到眼中一次。

在2006年獲得美國食品和藥物管理局審批之前,Lucentis已在10個臨床試驗超過5000名患者中被廣泛研究,並已用於治療超過100,000名AMD患者。

使用Lucentis會有副作用,包括視網膜脫離,眼壓升高,炎症和眼內細菌感染。


Avastin®

Eye Injections | Macular Degeneration Treatment | Manhattan | New York City (NYC)Avastin, 也稱為bevacizumab,是用於治療使人衰弱的年齡相關性黃斑變性,也被稱為AMD的一種眼病藥物。Avastin透過阻止身體產生血管內皮生長因 子,或VEGF,一種引起異常血管生長和洩漏,破壞黃斑的蛋白。Avastin已被證實每月使用可以改善視力。

黃斑是視網膜的中心部分。黃斑的功能是提供中央視覺以及視覺細節。在AMD的前期,被稱為濕形,血管生長異常,液體和血液會滲入黃斑。視野變得模糊不清和患者會喪失中心視力。

Avastin阻止異常血管生長和從血管洩漏液體。這使黃斑消腫,防止視力進一步減退甚至一些AMD患者可改善視力。

最初開發是用於治療轉移性結直腸癌,Avastin是FDA批准用於這病病。有研究表明,Avastin可有效治療AMD,從而增加視力。眼科專家紛紛推介Avastin給他們的病人。Avastin是一系列在眼睛玻璃體部分的注射。注射通常安排每4-6週一次。

 

http://www.retinanewyork.com/c-injection-in-the-eye/
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老年視力退化治療新藥 對難治性黃斑退化可能更有效
黃斑部是位於視網膜中心的一個區域,是視覺最敏銳的部位。一旦有病變或損傷,視力會急速減退,眼睛看到的影像中心會變暗或扭曲,給日常生活帶來極大困擾,嚴重時甚至失明。
由上世紀八十年代到今天,眼科的研究取得了突破性的進展,很多以前認為無藥可救的眼疾,如白內障及青光眼,現在已經有很有效的治療方法。在已發展國家和香港,老年黃斑退化(Age-related Macular Degeneration, AMD)已經取代白內障和青光眼,成為老年人頭號的致盲原因。一般而言,老年黃斑退化影響五十五歲及以上的人士。在香港,伴隨人口老齡化的加劇,老年黃斑退化患者將日益增加。
老年黃斑退化通常破壞中央視力,早期病人徵狀多數不明顯,而到晚期中央視力被破壞,就可能出現中央視力明顯下降。有兩種不同類型的AMD:乾性 / 非出血性老年黃斑退化:有小型黃色沉積物,被稱為玻璃體疣(drusen),會在黃斑區的視網膜色素層下積聚起來。表現為較輕的視力破壞及較好的預後,有90%的AMD病人患有乾性黃斑退化;濕性老年黃斑退化:新的血管在黃斑部內的區域開始增長,由於多數合併黃斑區域的出血、滲出,可導致中央視力在很短的時間內受到損害。雖然這種類型的AMD只會影響大約10%的患者,但有90%會造成與AMD有關的嚴重視力喪失。
根據最新的研究顯示,在五十歲及以上的中國人群中,早期老年黃斑退化的患病率與白種人相若;但是,中國人中的濕性老年黃斑退化居然明顯比西方人更多。另外,有一種息肉狀脈絡膜血管病變(Polypoidal Choroidal Vasculopathy, PCV),是一種發生在黑人及亞洲人的特殊形態的濕性老年黃斑退化,經常造成反覆性的視網膜下出血甚至玻璃體出血,對視力的損傷更為嚴重。
老年黃斑退化的治療
乾性老年黃斑退化目前並無較積極的治療方式。主要以生活形態的改變及飲食的補充為主。戒煙(包括避開二手煙)是最重要的預防工作。其他如血壓、血糖,血脂皆要控制良好。在強光下應戴太陽眼鏡以避免紫外線對眼睛的損傷。另外,有研究表明,如一隻眼患有嚴重的黃斑退化,口服一些營養補充劑,包括多種微量元素及維他命類等,可延緩另一隻眼患上黃斑退化的風險。
濕性老年黃斑退化治療挑戰很大。研究顯示應用光動力治療可有效阻止嚴重的視力喪失,然而長期治療效果欠理想。相對地,玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因數(Ranibizumab或Lucentis®,樂明睛和Bevacizumab或Avastin®,癌思停)藥物則可以有效穩定病情,甚或提升視力。兩項國際大型研究(MARINA 和ANCHOR研究)顯示,超過90%的接受玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因數(anti-VEGF)藥物治療的患者視力趨於穩定。
但是,眼內注射anti-VEGF藥物依然存在一定的風險。其一,需要反覆每月注射以便維持療效,這將導致較高的治療費用,並增加了病人的心理負擔;其二,注射屬於入侵性治療,極少數病人會出現嚴重眼內併發症如眼內炎和視網膜脫落等的風險,而如果注射次數增多則出現併發症的風險也相應提高。
治療新藥面世可帶來新選擇
針對老年黃斑退化的新藥研發一直是國際眼科的尖新領域,目的是研發療效更好,維持治療效果更長,風險更低的新藥。2011年,美國食品藥品監督管理局批准了一種新的anti-VEGF藥物(EYLEA®, aflibercept),用於治療濕性老年黃斑退化。
Eylea又叫做VEGF Trap-Eye,是一種新型玻璃體內注射用VEGF抑制劑,是一種重組融合蛋白,由人血管內皮細胞生長因數(VEGF)受體1和2的胞外區與人免疫球蛋白G1的可結晶片段融合而成。
Eylea作為VEGF家族各成員(包括VEGF-A)及胎盤生長因數(PIGF)的一種可溶性誘餌受體發揮作用,與這些因數具有極高的親和力,從而抑制這些因數與同源VEGF受體的結合,因此Eylea可抑制異常的血管生成及滲漏。
玻璃體腔注射Eylea的安全性和療效已在兩項針對濕性AMD患者的隨機、多中心、雙盲、陽性對照研究中得到了評估。其結果表明,與治療濕性黃斑退化的常用方法相比,即每個月注射anti-VEGF藥物,玻璃體注射Eylea,前三個月採用每月注射,之後可相隔八個星期注射,在維持或改善視力方面與常用的anti-VEGF藥物療效相若。亦有個別的臨床病例研究報告顯示,使用Eylea,可治癒已經對Lucentis(樂明睛)或Avastin(癌思停)治療效果不佳的病例(圖2)。Eylea比其他anti-VEGF藥物,減少玻璃體內注射次數,降低因注射而帶來的併發症的風險;減少病人的就診次數以及其經濟負擔,但其長期治療效果及副作用則需要更多的臨床數據。
結語:
濕性黃斑退化的治療至今在眼科領域仍是一大難題。玻璃體腔內注射anti-VEGF藥物(Lucentis,樂明睛或Avastin癌思停)可以使得濕性黃斑退化趨於穩定甚或改善。最新的anti-VEGF藥物(Eylea)應用於臨床,為老年黃斑退化的治療帶來一個新的選擇,但其是否亦能夠產生更佳的治療效果,則有待進一步的研究來驗證。(註:筆者於此文內提及的藥物並無任何個人利益)
撰文︰林順潮醫生、劉大立醫生、李佑榮醫生、范愷醫生
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如何治療黃斑部病變
【大家健康雜誌2015.04文/周子嵐】
黃斑部病變是中央視野扭曲變形,
嚴重時根本難以判別眼前的事物,會對生活造成極大不便,
若真的罹患,要積極地治療,搶救剩餘的視力……
30歲的Alias是個手機重度使用者,熱愛分享生活中的大小事,去哪裡旅行、聚餐都要打卡、上傳照片到社群網站,每天一有空就滑手機,連晚上睡覺,只要姐妹們傳訊息,她就馬上回應,完全忘記自己有著一千度的近視。半年下來,視力變得很模糊,且看字的時候,中間會變成歪歪的。進一步檢查發現,是高度近視黃斑部病變。
目前黃斑部治療
主要針對濕性黃斑部患者
一般人認知的黃斑部治療,嚴格來說,是針對濕性的黃斑部病變患者,對象是脈絡膜的新生血管,可分為手術及藥物。
■手術治療
如果病變位置不在黃斑部中心,以傳統雷射來灼傷外圍的新生血管即可治療。若位置靠近黃斑部區域,用傳統方法恐傷及視網膜,應另擇方法。
早期治療以光動力治療為主,從手背靜脈上注射光敏感物質,藥物會被帶到眼底脈絡膜新生血管壁沉積,一定時間後再用低量的雷射光束照射不正常血管組織,活化沉積的藥物來破壞脈絡膜新生血管。
近年來醫界發現,血管生成因子(VEGF)不斷產生新生血管,所以對抗血管生成因子成為治療主力。現在臨床上有脈絡膜新生血管的病患,都會利用針筒注射血管生成因子的合成抗體到眼球玻璃體內,多次注射後,八成以上的患者視力可維持現狀或進步。由於是侵入性的治療,也有感染的風險。
這療法最大好處是,不會因雷射或是光動力療法傷害到正常組織。台北榮民總醫院前眼科部主任李鳳利說,以往新生血管若靠近黃斑部中央,一般醫師不敢打,擔心把殘餘的中心視力變壞。
■藥物治療
標靶藥物目前常用的有兩項,中華民國眼科醫學會理事長翁林仲醫師表示,兩者基本上都先打3針,每個月打1次,之後再追蹤網膜的變化,看是否要繼續施打。由於網膜治療相當精密,且怕臨時出狀況,目前以在醫院眼科治療為主。
Avastin(癌思停)
是美國食品藥物管理署最早通過使用的抗血管生長因子抗體,最早用於大腸癌治療上,後來發現用在黃斑部病變效果非常好,在美國使用1年多後,有上萬人接受治療,逐漸取代傳統療法,不過都是off-label use(藥品仿單外使用),所以要與眼科醫師討論。目前健保不給付,因為是仿單外使用,自費約6000到8000元。
Lucentis(樂舒睛)
與Avastin為同一家公司所出產,但只用在眼睛上,可穿透所有視網膜層,到達脈絡膜,藥效較快,但因分子小,需要每月注射1次來維持。目前健保給付患者每年3針,如要繼續施打,可再給予4針,但必須在2年內施打完畢。目前健保申請通過率為六到七成,如果沒有通過,患者得自付3萬元。
Eylea(采視明)
為最近核准上市的抗新生血管因子藥劑,其分子構造與Avastin相似,其優點是可每2個月注射1次,目前健保給予的規定和Lucentis相同,為有條件的給付,只適用於濕性老年性黄斑部病變,自費價格與前者相近。
注射時會不會疼痛?是許多人治療之前的疑問。答案是不會,因為有局部麻醉,病患的感覺是有點膨脹感,之後就退了,當天可能覺得眼睛怪怪的。術後成功率達九成,如果是不幸的1%之視網膜剝離患者,眼科醫師會立即處理,不用過度擔心。
坊間傳言,手術完不可以提重物,翁林仲醫師解釋,治療網膜病變,都希望患者能小心就小心,不要提重物是怕影響眼壓,雖然手術傷口小,但還未癒合仍可能出血,提醒民眾小心為上。
感謝台北榮民總醫院前眼科部主任李鳳利、中華民國眼科醫學會理事長翁林仲醫師、台大醫院眼科部主治醫師楊長豪審稿(依姓氏筆畫排序)
http://www.jtf.org.tw/health/Show.asp?This=1877

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Study Compares Eylea, Lucentis and Avastin for Diabetic Macular Edema
Written by: Dan Gudgel
Reviewed by: Dr. Raj Maturi
Jul. 17, 2015
The first round of results has been released from an ongoing study comparing current drug options for treatment of diabetic macular edema (DME). The study showed that all patients had significant improvement in vision with regular treatment with any of the three anti-VEGF drugs. All three drugs were needed, on average, nine times in the first year, though some patients required 12 injections to get the maximum vision improvement.
Overall, there was a slightly better vision outcome in those patients who were taking Eyelea. Eyelea patients had a vision gain of three letters, on average, over those taking Lucentis. This improvement of Eyela over the other two drugs was limited to those patients who already had moderate vision loss. All three drugs performed quite similarly when the vision loss was defined as being mild. The results will help doctors and patients make informed decisions when choosing treatments for DME.
Mild vision loss was classified as a score between 20/32 and 20/40 on a specialized vision chart with a very specific eyeglass correction. In real life, it may mean that your vision on a standardized chart could conceivably be much worse and you may still be classified as a mild vision loss under the definition of the study. Worse vision was considered moderate loss.
The results suggest that the worse the patient's vision is when treatment begins, the more likely it is that treatment with Eylea will have a better result. The study did not identify an absolute cut-off where Eylea was more effective than Avastin or Lucentis.
Because this study was focused only on people who had no, or very little, previous treatment for DME, these results do not suggest that people who are already being successfully treated for DME should change treatments. If you have questions about your treatment, your own ophthalmologist is the best person to discuss your options with.
For the study, 660 people with DME were enrolled at 89 trial sites. Each participant was randomly assigned to receive Eylea, Avastin, or Lucentis in one eye. All three of these drugs are anti-VEGF drugs that block the growth of blood vessels that cause DME. The patients in the study are continuing on the same treatment for one more year, when the study is scheduled to finish. The final results, the two year data, could be published by early 2016.
Other treatments for diabetic macular edema now include the use of laser therapy, and intravitreal steroids. Ozurdex, a dexamethasone implant for diabetic edema that lasts between 3 and 6 months as well as a different steroid drug, Iluvein, that lasts 1.5 to 3 years are now approved for the treatment of diabetic retinopathy.
The study is being conducted by the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network and is supported by the United States' National Institutes of Health.
About Diabetic Macular Edema
Diabetic macular edema is a build-up of blood and fluid in the macula and can occur at any stage of diabetic retinopathy. Because the macula is the part of the eye needed for sharp, straight-ahead vision, damage to this area can cause dramatic vision problems. DME is the most common cause of diabetes-related vision loss.
There are currently 29.1 million Americans living with diabetes. Of those, 4.2 million have diabetic retinopathy and 650,000 of those have advanced diabetic retinopathy, such as DME and proliferative diabetic retinopathy. When DME involves the central retina and causes vision loss, most ophthalmologists first treat with anti-VEGF drugs. These drugs are injected into the eye as often as once per month. If DME continues without improvement after six months of anti-VEGF injections, laser surgery is often done.
http://www.aao.org/eye-health/news/eylea-lucentis-avastin-diabetic-macular-edema
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Avastin, Eylea and Lucentis – What’s the Difference?
Written by: Reena Mukamal
Jul. 20, 2015
One of the most frequently debated issues in eye care in recent years has been over three similar treatments for wet age-related macular degeneration (AMD), the most severe form of a disease that is the leading cause of blindness among older Americans. Here ophthalmologists provide background into why there is so much buzz about the three drugs and what the public should know about their similarities and differences.
Three groundbreaking treatments for wet AMD
In the United States, an estimated 11 million Americans have some form of AMD, which is a disease that erodes central vision, which is necessary for day-to-day activities such as reading, driving and identifying faces. AMD has two forms – wet and dry. While dry AMD leads to a gradual loss of vision, wet AMD leads to faster vision loss and is the most advanced form of the disease. It is responsible for 90 percent of all AMD-related blindness.
A decade ago, wet AMD was considered untreatable and two-thirds of those affected could expect to be legally blind within two years of developing the disease. Today there is a very different story about wet AMD thanks to the introduction of injectable anti-vascular endothelial growth factor (anti-VEGF) drugs. The usage of anti-VEGF drugs has nearly halved the incidence of AMD-related blindness in some countries, and ophthalmologists are now able to help wet AMD patients maintain – and in some cases restore – vision.
“This class of drugs represents a huge leap in treatment for macular degeneration, and doctors have been blown away by the results,” said Rahul Khurana, M.D., a clinical spokesperson for the American Academy of Ophthalmology and retina specialist. "Ten years ago, wet AMD was a one-way ticket to blindness, but now I have patients with the condition who are able to read and drive; and some even maintain 20/20 vision."
There are several anti-VEGF drugs available that are currently used to treat AMD, but three are most commonly used for the condition. Two of these, ranibizumab (brand name Lucentis®) and aflibercept (brand name Eylea®), were designed specifically for the treatment of AMD. A third drug, bevacizumab (brand name Avastin®), was originally developed to treat various types of cancer, but is commonly used "off-label" in patients with AMD.
As doctors and the media debate the relative merits and disadvantages of Avastin, Eylea and Lucentis, the growing collective experience of ophthalmologists indicates that all three are safe and effective treatments for wet AMD.
How do they work?
Wet macular degeneration occurs when abnormal blood vessels begin to grow underneath the retina and leak blood or fluid that blurs central vision. A chemical called vascular endothelial growth factor, or VEGF, causes this abnormal growth. Anti-VEGF treatments—Lucentis, Eylea and Avastin—work by seeking out harmful VEGF molecules and blocking them. This reduces abnormal growth and leakage, which helps to stabilize vision loss and, in some cases, can improve sight.
Patients can receive treatment in their doctor’s office. The ophthalmologist will place anesthetic and antiseptic drops on the eye to numb it, then administer the anti-VEGF drug by injection.
“An eye injection may sound scary, but the needle is very small and the injection is very quick – a fraction of a second,” said Raj Maturi, M.D. “Many of my patients are nervous about this the first time, but by the second treatment, they are much more confident in process and its effectiveness.”
The recommended frequency of these injections varies from every few weeks to every few months, and duration of treatment varies by case. Patients will likely require multiple doses over the course of many months, and repeat treatments are often needed for continued benefit.
How are they different?
The differences between the three therapies are considered clinically insignificant by many ophthalmologists. But here are some differences that your ophthalmologist may explain to you as you discuss the options.
FDA approval
While Lucentis and Eylea have been FDA-approved for use in the eye, Genentech, the company that manufactures Avastin, as well as Lucentis, has not sought FDA approval for Avastin to be used as treatment of wet AMD.
However, Avastin was FDA-approved as a treatment for colon cancer in February 2004, and since then has been used by ophthalmologists to treat wet AMD “off-label” with great results. In fact, half of ophthalmologists prescribe Avastin as a first-line treatment for wet AMD.
Cost
Avastin, at approximately $50 per average treatment, is significantly less expensive for the patient than the alternatives (~$1,800 for Eylea and ~$2,000 for Lucentis).
Eylea’s and Lucentis’ significantly higher price tags reflect the costly process of FDA approval for their intended use. Although Avastin carries a similarly high price tag when used for colon cancer, it is much less expensive as an eye treatment because only 1/40th of the drug is being used for each dose.
Price is often a deciding factor for patients. The manufacturers of Lucentis and Eylea do offer some patient assistance programs to help subsidize costs. But for many individuals, the nearly $2,000 difference between these two drugs and Avastin can add up to thousands of dollars or more in out-of-pocket costs over the course of treatment. This cumulative price differential has been the main focus of media stories about the three drugs.
Also related to the issue of cost is insurance coverage. All three drugs are covered by Medicare, but the terms of coverage can be complex. Not all injections may be covered by each insurance carrier.
Risks
Numerous studies have concluded that there are minimal differences in risk between the three drugs. A concern is that there is a greater possibility of infection with Avastin due to potential contamination when the drug is being repackaged into smaller doses for the eye. When appropriate guidelines are followed for preparing such medicines, this risk is minimized. Additionally, “in the vast majority of cases of eye infection, the source is the surface of the patient’s own eye, rather than contaminated medication or anything else,” said Abdish Bhavsar, M.D., Academy clinical spokesperson and retina specialist.
Packaging and accessibility
Since Lucentis and Eylea are FDA approved for use in the eye, they are manufactured and delivered to ophthalmologists as eye injectables, usually stored in the ophthalmologist’s office and available for use whenever they are needed.
Avastin, in contrast, is a repackaged drug. It is shipped from the manufacturer to a special pharmacy that repackages it into smaller doses for the eye and then delivers it to doctors’ offices. If you and your ophthalmologist decide that Avastin is right for you, you may have to come back for a second appointment to receive the treatment. In most cases your doctor will be able to pre-order your prescription each month and have it ready for your subsequent appointments, minimizing this issue after the initial treatment.
Which treatment is right for you?
Multiple studies have compared these anti-VEGF drugs and found comparable effectiveness in helping patients retain their ability to see, so the American Academy of Ophthalmology recommends that ophthalmologists counsel patients about the availability of all three treatments.
Patients may differ in how their eyes respond to one treatment versus another. Additionally, there may be cause at some point during a patient’s course of treatment for the ophthalmologist to switch patients from one drug to another. Your ophthalmologist will help you pick a therapy after reviewing your unique condition and the relative tradeoffs of these treatments.
Learn more about these drugs as treatment for diabetic macular edema.
http://www.aao.org/eye-health/diseases/avastin-eylea-lucentis-difference
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老年視力退化治療新藥 對難治性黃斑退化可能更有效

2014-01-22
 
黃斑部是位於視網膜中心的一個區域,是視覺最敏銳的部位。一旦有病變或損傷,視力會急速減退,眼睛看到的影像中心會變暗或扭曲,給日常生活帶來極大困擾,嚴重時甚至失明。

 

由上世紀八十年代到今天,眼科的研究取得了突破性的進展,很多以前認為無藥可救的眼疾,如白內障及青光眼,現在已經有很有效的治療方法。在已發展國家和香港,老年黃斑退化(Age-related Macular Degeneration, AMD)已經取代白內障和青光眼,成為老年人頭號的致盲原因。一般而言,老年黃斑退化影響五十五歲及以上的人士。在香港,伴隨人口老齡化的加劇,老年黃斑退化患者將日益增加。

老年黃斑退化通常破壞中央視力,早期病人徵狀多數不明顯,而到晚期中央視力被破壞,就可能出現中央視力明顯下降。有兩種不同類型的AMD:乾性 / 非出血性老年黃斑退化:有小型黃色沉積物,被稱為玻璃體疣(drusen),會在黃斑區的視網膜色素層下積聚起來。表現為較輕的視力破壞及較好的預後,有90%的AMD病人患有乾性黃斑退化;濕性老年黃斑退化:新的血管在黃斑部內的區域開始增長,由於多數合併黃斑區域的出血、滲出,可導致中央視力在很短的時間內受到損害。雖然這種類型的AMD只會影響大約10%的患者,但有90%會造成與AMD有關的嚴重視力喪失。

根據最新的研究顯示,在五十歲及以上的中國人群中,早期老年黃斑退化的患病率與白種人相若;但是,中國人中的濕性老年黃斑退化居然明顯比西方人更多。另外,有一種息肉狀脈絡膜血管病變(Polypoidal Choroidal Vasculopathy, PCV),是一種發生在黑人及亞洲人的特殊形態的濕性老年黃斑退化,經常造成反覆性的視網膜下出血甚至玻璃體出血,對視力的損傷更為嚴重。

 

 

老年黃斑退化的治療

 

乾性老年黃斑退化目前並無較積極的治療方式。主要以生活形態的改變及飲食的補充為主。戒煙(包括避開二手煙)是最重要的預防工作。其他如血壓、血糖,血脂皆要控制良好。在強光下應戴太陽眼鏡以避免紫外線對眼睛的損傷。另外,有研究表明,如一隻眼患有嚴重的黃斑退化,口服一些營養補充劑,包括多種微量元素及維他命類等,可延緩另一隻眼患上黃斑退化的風險。

濕性老年黃斑退化治療挑戰很大。研究顯示應用光動力治療可有效阻止嚴重的視力喪失,然而長期治療效果欠理想。相對地,玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因數(Ranibizumab或Lucentis®,樂明睛和Bevacizumab或Avastin®,癌思停)藥物則可以有效穩定病情,甚或提升視力。兩項國際大型研究(MARINA 和ANCHOR研究)顯示,超過90%的接受玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因數(anti-VEGF)藥物治療的患者視力趨於穩定。

但是,眼內注射anti-VEGF藥物依然存在一定的風險。其一,需要反覆每月注射以便維持療效,這將導致較高的治療費用,並增加了病人的心理負擔;其二,注射屬於入侵性治療,極少數病人會出現嚴重眼內併發症如眼內炎和視網膜脫落等的風險,而如果注射次數增多則出現併發症的風險也相應提高。

治療新藥面世可帶來新選擇

針對老年黃斑退化的新藥研發一直是國際眼科的尖新領域,目的是研發療效更好,維持治療效果更長,風險更低的新藥。2011年,美國食品藥品監督管理局批准了一種新的anti-VEGF藥物(EYLEA®, aflibercept),用於治療濕性老年黃斑退化。

Eylea又叫做VEGF Trap-Eye,是一種新型玻璃體內注射用VEGF抑制劑,是一種重組融合蛋白,由人血管內皮細胞生長因數(VEGF)受體1和2的胞外區與人免疫球蛋白G1的可結晶片段融合而成。

Eylea作為VEGF家族各成員(包括VEGF-A)及胎盤生長因數(PIGF)的一種可溶性誘餌受體發揮作用,與這些因數具有極高的親和力,從而抑制這些因數與同源VEGF受體的結合,因此Eylea可抑制異常的血管生成及滲漏。

玻璃體腔注射Eylea的安全性和療效已在兩項針對濕性AMD患者的隨機、多中心、雙盲、陽性對照研究中得到了評估。其結果表明,與治療濕性黃斑退化的常用方法相比,即每個月注射anti-VEGF藥物,玻璃體注射Eylea,前三個月採用每月注射,之後可相隔八個星期注射,在維持或改善視力方面與常用的anti-VEGF藥物療效相若。亦有個別的臨床病例研究報告顯示,使用Eylea,可治癒已經對Lucentis(樂明睛)或Avastin(癌思停)治療效果不佳的病例(圖2)。Eylea比其他anti-VEGF藥物,減少玻璃體內注射次數,降低因注射而帶來的併發症的風險;減少病人的就診次數以及其經濟負擔,但其長期治療效果及副作用則需要更多的臨床數據。

結語:

濕性黃斑退化的治療至今在眼科領域仍是一大難題。玻璃體腔內注射anti-VEGF藥物(Lucentis,樂明睛或Avastin癌思停)可以使得濕性黃斑退化趨於穩定甚或改善。最新的anti-VEGF藥物(Eylea)應用於臨床,為老年黃斑退化的治療帶來一個新的選擇,但其是否亦能夠產生更佳的治療效果,則有待進一步的研究來驗證。(註:筆者於此文內提及的藥物並無任何個人利益)

撰文︰林順潮醫生、劉大立醫生、李佑榮醫生、范愷醫生
http://lj.hkej.com/healthbeauty/article/id/341967/%E8%80%81%E5%B9%B4%E8%A6%96%E5%8A%9B%E9%80%80%E5%8C%96%E6%B2%BB%E7%99%82%E6%96%B0%E8%97%A5+%E5%B0%8D%E9%9B%A3%E6%B2%BB%E6%80%A7%E9%BB%83%E6%96%91%E9%80%80%E5%8C%96%E5%8F%AF%E8%83%BD%E6%9B%B4%E6%9C%89%E6%95%88

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抗血管新生因子
抗血管新生因子(anti-VEGF)
 賴勇仁醫師
 視網膜及脈絡膜新生血管為黃斑部病變及糖尿病視網膜症的主因之一,傳統多以雷射光凝固術治療,但其不具選擇性,治療同時也會造成網膜細胞受損,而現今發現抗血管新生因子可有效治療新生血管,且併發症較少,視力恢復程度也較大,其作用機轉主要有以下二點:
 阻止新生血管繼續擴大造成視力繼續惡化
 抗血管內皮生長因子藥物有降低新生血管滲漏的作用,因此可以減少視網膜水腫
現行本院使用的抗血管新生因子主要有癌思婷、樂舒晴、及采視明三種
樂舒晴Ranibizumab (Lucentis)及采視明Aflibercept(Eylea)
 設計為單支,專為眼內劑型使用
 健保適應症,須事前申請才能健保給付
 若健保申請未通過須自費,各家醫院收費標準不同(約數萬元不等)
癌思婷Bevacizumab (Avastin)
 原為大腸癌化療患者使用,可多人共享分單藥費
 非仿單適應症,為off label使用,國內外研究皆已證實其效果
 臨床上健保申請樂舒晴或采視明未通過者,或給付支數已用頃者但仍需抗血管新生因子治療之患者
 依各家醫院收費標準不同 (自費價較樂舒晴及
現行健保給付規定,僅濕性老年性黃斑部退化病變及糖尿病引起黃斑部水腫此二類疾病可以健保給付,規定如下
濕性老年性黃斑部退化病變 (年齡大於50歲)
未曾申請給付本類藥品者。
須經事前審查核准後使用:
第一次申請時 需檢附之最佳矯正視力,眼底彩色照片及眼底攝影,掃描、及相關病歷紀錄資料。
經評估需續用者,再次申請時需檢附第一次申請資料及再次申請前一個月內有改善證明之相關資料。
病眼最佳矯正視力介於0.05~0.5(含)
樂舒晴及采視明僅能
5,每眼給付以7支為限申請核准後有效期限為
糖尿病引起黃斑部水腫
中央視網膜(central retinal thickness,CRT)≧ 300μm
近三個月內之糖化血色素(HbA1c)數值低於10%
第一年每眼給付支數以支為限,第二年給付支數以 (5+3=8
IV.第二年重新申請時,需檢附過去二次申請及與第一次申請項目相同之各項最近檢查紀錄外,並檢送過去一年使用後有改善證明之相關資料。
抗血管新生因子可治療許多黃斑部病變,視網膜脈絡膜病變,甚或是血管新生型青光眼,但其不是萬靈丹,並不是所有疾病皆可適用,患者對藥物反應也不盡相同,請耐心配合必要之臨床檢查,並與醫師討論治療選擇,馬偕眼科關心你! 如需轉載本篇文章或有任何疑問,請洽馬偕紀念醫院眼科。
http://www.mmh.org.tw/taitam/ophth/news/VEGF.html
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衛福部公告暫予支付含dexamethasone之眼後房植入劑Ozurdex 0.7mg暨其給付規定←上一篇 │首頁│ 下一篇→網膜静脈閉塞症