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2007/11/28

終結痔瘡難言迷思

記者╱洪素卿

劉先生今年四十多歲,平日排便習慣就不好,某天上完大號後,看見馬桶內血紅一片,當下震驚不已,憂心自己是不是得了大腸癌﹔過了好幾天才有勇氣向直腸外科醫師求助。

醫師為劉先生進行肛門鏡檢查,發現他是第二度「混合痔」(亦即同時有內、外痔)患者,因為糞便太硬,以致經過肛門黏膜時,擦破
痔瘡下的血管造成排便時出血。醫師囑咐他改變飲食習慣、規則運動、溫水坐浴,並給予消炎塞劑後,劉先生的症狀就獲得極大改善。

雖然
痔瘡是一種常見疾病,在大腸直腸外科門診中更有將近九成病人因為痔瘡就醫。不過,因為我國民情保守,民眾不好意思談「另一個出口」的問題,導致不時有像是劉先生這種「自己嚇自己」的患者﹔或是因羞於就醫,等到痔瘡症狀十分嚴重才到醫院的人。

為了幫助民眾破解相關迷思、建立正確觀念,甚至透過自我檢查來預防便秘、痔瘡。近來馬偕醫院大腸直腸外科主治醫師劉建國完成「便秘痔瘡健康指南」一書,指導民眾從觀察便便透視自己的健康,也讓民眾了解大腸直腸外科可能做哪些檢查,降低民眾的恐懼感。

而像是「上廁所時邊看書報有助排便」、「男生比較容易得痔瘡」等錯誤觀念,劉醫師也在書中一併澄清。他指出,邊看書報邊上廁所,容易讓肛門處於過長時間用力或過度用力的狀態,以致造成肛門括約肌因長時間伸展而受傷,進而傷害肛門支撐組織,更容易形成痔瘡。所以,醫學上認為排便時間應該越短越好,最好在三到五分鐘就完成排便。

至於已經有痔瘡該怎麼辦﹖書中也提供預防保健及食物選擇表。此外,像是有人愛吃麻辣鍋,但其實若吃辣吃到全身發熱、出汗時,臀部的血也會比平常多出二、三倍,這種充血將會引起痔瘡疼痛,應該趕快放下筷子。

痔瘡患者可以養成規律運動增進肌肉協調功能,像是游泳就很適合﹔但書中也特別提醒舉重、騎腳踏車等會在痔瘡上造成壓力,不適合患者從事。

但可以隨時隨地做肛門收縮運動,每次收縮肛門十到三十秒,接著放鬆十到三十秒,重複三次以上

為什麼男女都會有痔瘡?

痔瘡是現代人常見的問題。每個人生下來都會有痔瘡,目前坊間治療痔瘡的中西醫療法也非常紊亂;不過,民眾不應忽視痔瘡,但也不要誤信痔瘡一定得開刀的說法。

痔瘡其實是每個人都有的身體狀況;從解剖學的觀點看,可以說每個人生下來就有痔瘡,就像每個人生下來就有嘴唇一樣。
痔瘡和嘴唇都是人體消化道的粘膜和皮膚交接移行的部位:嘴巴內是黏膜,外是皮膚,而交接移行部就是嘴唇;肛門內是直腸黏膜,外是肛門皮膚,而交接移行部就是痔瘡了。

痔瘡是人體組織的變化,只會肥大而不會縮小;但在習慣上,一般人在有症狀或腫大時才稱之為"痔瘡"。痔瘡位於肛門管,以肛門齒狀線為界分為內庤和外痔,總稱為內外痔或混合痔。

醫界對痔瘡的發生原因看法很多,有靜脈曲張或靜脈瘤說、血管增生說、肛門狹窄說、內括約肌緊張說、肛門黏膜滑出說、靜脈叢內壓增高說、遺傳說等,各有見解,但目前尚無定論。

-----病因-----

簡單說,痔瘡是一種血管墊,由毛細血管、靜脈叢和彈性纖維組成,肛門內為內庤,外為外痔,沒有症狀時並沒有感覺。

痔瘡有很多誘因,譬如慢性便秘、慢性下痢,持久性用力(如舉重、勞動者等),從事必須長時間坐或站立的職業,長期腹壓增加(如懷孕、腹部腫瘤、慢性咳嗽等),門脈壓增高(如肝硬化病人),以及其他如肛門感染、營養、氣候、年老、內分泌失調等,都可能導致。

懷孕末期常見的痔瘡腫大,主要是由於靜脈回流阻滯,使痔靜脈叢內壓增加,以及骨盆組織鬆弛及脈管性增加所致;如果飲食不注意或偏食、運動不足等導致便秘習慣,會更增加痔瘡惡化或腫大的機會。

另外,生產時的用力也會使已經腫大的痔瘡惡化。這類病人通常在產後會慢慢消腫,但很少能恢復到正常狀態;殘留下來的某種程度的痔瘡,則會隨生產次數增加而繼續變大。

------分類-----

痔瘡可依位置分為內痔和外痔,或合併稱為內外痔或混合痔。

一、外痔位於齒狀線外側,可分為栓塞性外痔和肥厚性外痔。

1.栓塞性外痔:是因為外痔靜脈叢內的靜脈局部性血流阻塞產生栓塞或血塊阻塞。血塊的大小不一。

2.肥厚性外痔:外痔靜脈叢內靜脈曲張並周圍結締組織的慢性增生肥厚所形成。

3.肛門垂皮:是肛門周圍皮膚變形或皺摺所致。常常是栓塞性外痔,其栓塞血塊器質化纖維化後遺留下來的皮皺。有時是痔瘡手術後遺留下來的皮皺。

二、內痔位於齒狀線內側,可依脫出的程度分為四度。

第一度為內痔血管墊由內靜脈叢靜脈異常曲張,動靜脈相通異常擴張,血管墊內結締組織增生而擴大腫脹,突出於肛門管內,或排便時因內痔靜脈叢充血輕微脫出到肛門口,便後即消失,但未脫出。

第二度為內痔血管墊繼續腫脹並粘膜下層固定纖維斷裂,內痔較大,不但突出於肛門管內,排便時也會突出於肛門外,但便後可自行縮回肛門管內。

第三度痔瘡是指排便時內痔會突出於肛門外,而且無法自行縮回
,需要用手推回肛門內。

第四度痔瘡則是內痔完全脫出無法縮回,也無法推回。又稱脫肛。

內痔也會發生栓塞,稱為栓塞性內痔。

-----症狀-----

民間常說十男九痔,其實應該說是十男十痔。前面提過,每個人生下來都會有痔瘡,換言之,痔瘡在任何年齡都可能發生,只是小孩比較少見而已。痔瘡病人通常以20~50歲者居多,男女發生率大致相同,但不一定都有症狀,並以無症狀者居多。

痔瘡的症狀包括出血、脫出和脫肛、肛門痛、肛門邊硬塊,以及痔瘡栓塞等。出血是最常見也是初見的症狀,血液通常是鮮紅色的動脈血。

出血量則不一定,輕微者在糞便上沾一點或擦肛門的衛生紙上可見一點血,或排便時血會滴下來;嚴重時,每次排便時都會多量出血,痔瘡長期出血也可能導致貧血。

由於其他許多疾病,如大腸直腸癌、大腸炎、息肉等,也會有出血的症狀,因此,經常有出血狀況的人最好能請醫師檢查確定,以免誤將之視為痔瘡出血而延誤治療。

脫出和脫肛也是常見的症狀。脫出又分內痔脫出和外痔脫出,內痔脫出又稱脫肛,脫出的外痔則稱為肛門垂皮。脫肛可依內痔脫出的程度分為四度。

脫肛也是常見的症狀,脫出的程度與大小不定。

脫肛即指第三度或第四度痔瘡。

第三度的病人比較嚴重時不僅排便後必須用手整復壓回,在腹壓升高時,如打噴嚏、咳嗽、用力舉重、運動,甚至排氣時,即可能導致脫出,需要用手整復。

第四度痔瘡即脫出的內痔無法整復縮回,繼續脫出狀態者。

第四度脫肛可分為急性和慢性;

急性者是指脫出後發生內括約肌緊縮,使痔瘡血流發生阻礙而加重栓塞、水腫,致使脫出的內痔無法縮回的緊急狀態,需要緊急處理。慢性脫肛往往合併有肛門濕潤感及肛門搔癢感,可能是脫出的內痔粘膜或肛門腺分泌的粘液刺激所引起。

栓塞則是血液凝結於靜脈叢內的現象,痔瘡栓塞也相當常見。栓塞有可能是內痔或外痔或兩者同時發生,一般則以栓塞性外痔較常見。栓塞性外痔常在坐立過久、過度勞動、用力或激烈運動之後出現。

栓塞性外痔病人往往在不知不覺中突然感覺硬塊或腫塊從肛門突出,可稍滑動,帶有刺痛及壓痛,偶爾有劇痛,坐下時有不舒服感、異物感及疼痛,排便時也會疼痛。疼痛可能持續數天後漸漸消失。

栓塞通常在發生後的第二天最大,而後慢慢被吸收或器質化,約2~4周後會自行消失。外痔栓塞纖維化後常會在肛門口留下大小不定的皺皮,稱為垂皮,常被人誤認為外痔。垂皮通常沒有症狀,偶爾會引起搔癢感、擦拭不乾的感覺。

栓塞性外痔有時自行破裂,排出血塊。

栓塞性內痔或內痔栓塞在第一度痔瘡比較少見,發生率會隨脫肛的程度而增加,通常為突發性;當脫肛的內痔發生栓塞,就會造成持續的疼痛或劇痛,並因疼痛而使內括約肌更緊縮,進而增加靜脈淤滯,甚至淋巴淤滯,形成惡性循環。

內痔栓塞往往併有浮腫,使栓塞的內痔更腫大,更難於整復回肛門,偶爾也會併發外痔栓塞。

部分內痔或全部內痔都有可能發生栓塞。當全部內痔脫肛而形成栓塞併外痔栓塞者,有人稱為勒悶性痔瘡,相當疼痛,而且疼痛可維持一周以上,常造成病人無法行動,或排便困難及解尿困難。

栓塞內痔粘膜有時會壞死破裂而出血,但因栓塞引起大量出血的機會並不多。雖然表面破裂但通常不易消腫,往往需要外科治療。

-----診斷-----

因為痔瘡相當常見,而且很少會要人命,因此,許多病人常會自己下診斷,並自行買藥治療。

這裡必須奉勸痔瘡病人,最好不要亂投醫;醫師對於痔瘡病人也應與其他疾病一樣,要做詳細的病史和檢查,以便與其他大腸直腸疾病做鑑別診斷。

-----治療-----

痔瘡的治療可簡單分為保守療法、非手術外科療法和手術療法幾類。

保守療法包括直接療法,如坐浴、塞劑、敷藥膏等,以及間接療法如飲食治療、避免誘因、軟便藥、止痛藥和休息等。非手術外科療法則有結紮療法、注射療法、紅外線療法、冷凍療法、雷射療法等。

自古以來,痔瘡的療法雖然很多,但約略都可歸為非外科療法及外科療法兩大類。外科療法又可分非手術治療和手術治療法。

非外科療法係指保守療法。一般而言,沒有症狀的痔瘡通常不需要治療,大的痔瘡也不一定有症狀;相反的,小的痔瘡有時也會出現許多症狀。痔瘡治療的對象當然是有症狀的痔瘡,如出血、脫肛、栓塞或肛門痛等。

保守療法包括飲食控制、局部及藥物;保守療法對痔瘡的治療效果並不大,主要目的在防止惡化,減輕症狀而已。

在飲食方面,應多攝取高纖維性食物如蔬菜、水果,少攝取刺激性食物和酒,保持規則性飲食習慣等;攝取高纖維食物的目的不外乎改善便秘習慣,避免糞便太硬、太乾燥,減輕可能使痔瘡惡化的因素。

局部方面主要為溫水坐浴,保持清潔,便後避免用力擦拭,溫水坐浴的目的則在清潔,熱敷也可使局部循環增加,減輕內括約肌的痙攣。

一般使用的痔瘡藥膏或坐劑種類雖然很多,效果卻差不多。大致上有止血、收斂、消腫、止癢、潤滑等作用,有時併用軟化劑;有貧血的病人則應同時給予鐵劑。

外科療法則可分為非手術及手術療法。非手術療法包括肛門擴張術、痔瘡注射療法、冷凍治療法、紅外線燒灼療法、紮療法等。手術療法包括栓塞切除術、根治性內外痔切除術(縱向內外痔切除術、環狀切除術、雷射內外痔切除術、黏膜下內外痔切除術等)。

  根據分析,約20~50%的痔瘡病人需要開刀,其中女性約占痔瘡開刀病人的20%,主要是生產所造成的。

當發生急性壞死性脫肛、第三度或第四度脫肛、內外痔栓塞,或經檢查確定因痔瘡出血導致貧血,以及痔瘡合併其他肛門疾病,如肛門潰瘍、乳頭瘤、狹窄等時,即需考慮手術治療。

-----注意事項-----

許多人在發生痔瘡或疑似痔瘡時,習慣上仍會找傳統中醫求診;事實上,西醫治療痔瘡已有非常新的技術和專業。但值得留意的是,坊間仍有不少醫療院所在沿用50年前日本時代的老方法治療痔瘡。

由於治療痔瘡的醫療專業人員良莠不齊,個人的建議是,最好找正統的治肛外科求診;如果需要開刀,則應多探聽醫師的經驗如何,病人手術後的恢復情況等。痔瘡雖然不能說是大毛病,但也得找對專科醫師,才能達到最佳的療效。

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