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2016/01/22

牽拉肘矯正:快巧準手法

牽拉肘矯正8小兒為啞門,不管會不會講話,有任何不適都一樣以哭鬧表達,大人往往只能乾焦急發火。面對小兒的正骨整脊,醫者診斷和治療要軟硬兼施且剛柔並濟,矯正手法更是要『快、巧、準』,劉志賢醫師將一一詳解,臨床實戰上矯正牽拉肘的手法。
 

一、      前言:
       孩童的骨骼發育尚未完成,肌肉和韌帶的強度都不夠。有時大人怕小孩走失、怕危險、閃避車輛 或玩耍,一沒注意到就用力拉扯小孩的手,以致於小孩的橈骨頭脫臼,即發生” 牽拉肘” (Pulled Elbow or Nursemaid's Elbow)。嚴重者可能會造成手肘處的環韌帶受傷,就需更長的治療期。
       小孩若因牽拉肘導致骨頭脫臼而大哭,一開始大人常常無法察覺小孩身上有何異狀,只會覺得奇怪,小孩不知為何一直哭鬧,不讓人碰手,不讓大人牽。過些時間,才驚覺小孩身上可能有異,但家長也常搞不清是什麼東西所致。
較細心的家長會循著找,小孩不讓人碰手的原因,才會發覺是小孩手部一碰會痛,但也不知手是何時、何處、何因而受傷。
       牽拉肘造成小孩疼痛,就會哭鬧。此時小孩的手會呈現:
1.    手背面朝外,此動作為橈骨頭脫臼,自然應力所致。若橈骨頭的偏離較少,疼痛就會較小。
2.    手肘微屈僵直不能彎曲。
3.    手無法舉起。
4.    小孩因疼痛就不讓人觸碰到手。

二、      醫案病例:
1.    基本資料:
掛號證號:0XX5X56     姓名:徐XX     性別:男     年齡:1
2.    主訴:
       103/08/22晚診,小弟弟由父母帶來看診,剛進門面色充滿恐懼,加之怕生,右手緊緊地抓住左手手腕,不肯放手,左肩聳起僵硬,對於醫生問話,小弟弟皆面露害怕不敢回答。
       陪診的年輕姓小夫妻,面色亦充滿焦躁不安的情緒,母親抱著患兒坐在診療椅上,安撫徐小弟弟。小弟弟的父親表示:因夫妻兩人都要上班,無人照顧小孩,都會於上班前,將小孩送至家附近的托嬰中心。昨日(103/08/21),當天早上無異樣,接近中午時間,托嬰中心來電,徐小弟弟一直哭鬧不止,可能是身體有何不適,建議家長帶回就醫,尋找小孩哭鬧原因。
       經醫院的骨科、復健科醫師診斷左手且照過X光,並判讀X光片,認為骨關節無異常,判定為肌肉發炎,處方開消炎藥、止痛藥、肌肉鬆馳劑。徐小弟弟服藥後,狀況無任何改善。經多方打聽到醫師的診所求診,看診時未帶小弟弟的X光片。

三、    治療經過:
(一)初診
日期:103/08/22
      醫師一方面雙手搭著患兒左肩部,輕輕觸摸安撫情緒,同時對著小弟弟問道:「弟弟,你幾歲了?」。
小弟回答:「一歲」。
醫師:「今天有沒有出去玩?」
小弟弟回答:「沒有」。
       醫師繼續用言語轉移小朋友注意,雙手同時偷偷地作觸診。從小孩的肩部開始,觸診至手肘,診查小孩的肩膀至手肘骨頭的位置是否有異樣。
       醫師觸摸肩部時,一指按肩峰、一指按大節結、一指按小節結,感覺雙側指下無異常,所以可知小孩肩部骨頭的位置正常,此非病位點。
       醫師繼續觸摸小孩的手肘,用指尖觸診比較橈骨頭及外上髁,相對位置異樣。心裡就有譜了,是橈骨脫臼造成的疼痛。脫臼若沒矯正復位,不論吃多少的消炎藥和止痛藥,都是沒有用的。
       醫師隨即用右手輕觸小弟弟患肘,左手拿了一顆糖果給小弟弟。趁小朋友全神慣注地用右手接過糖果時,醫師偷偷將左手移至小患者手腕,迅速地左牽拉右封按,旋轉曲肘,矯正完成。
       矯正的手法在零點幾秒內正確無誤作完,小朋友只被突然的動作驚住,趁小朋友愣住的時間再屈伸手肘三次,確定屈伸時小孩的肘關節順暢無阻,醫師心中明瞭整骨已全功。
        小弟弟一回神哇哇大哭,右手又繼續緊緊抓住左手。家長一臉狐疑,完全不知道在這短短的時間,到底發生了什麼事。劉醫師解釋道:『這是牽拉肘,常因大人牽拉後,造成橈骨頭脫位。剛才已經將骨頭矯正,之後又反覆屈伸數次,是再確認復位成功。小朋友現在已能正常活動了,但小朋友因之前的疼痛而會不敢動,回家陪他 玩一玩,拿玩具引開小孩的注意力,讓小孩無意間活動左手,他發現動不在痛就不會蜷縮著左手了』。
       隨後包扎外敷藥時,小弟弟手肘已能伸直,但仍膽袪不敢活動。
(二)二診
日期:103/08/22
       第二天小弟弟由父母帶來診所時,手上拿著玩具小汽車,醫師拿了一顆糖果,小朋友右手接過,左手拿著玩具。
醫師說:「車子跑得快不快?」
小弟弟說:「當然快!你看!」一邊推著車子,左右開弓玩的起勁。
爸爸:「昨日回家後帶小弟弟玩積木,遊戲當中許小弟不自覺的使用左手,之後就真的如醫師預言一樣,活動完全正常」。
醫師抓住小弟弟左手說:「我們來比力氣,你贏的話再送你一顆糖」。
小朋友一用力就嘟著小嘴說:「手好酸,我不想玩了」。
       醫師觸診徐小弟弟左上肢,肘部骨位已正常,陽側筋經僵緊,用手略加旋揉,復其出槽之筋,散其瘀腫之結。接著要小弟弟再玩一次,這一次小手顯然有力多了,故治療已完全

四、    治療思維:
        牽拉肘臨床上並不少見,但臨床許多醫師束手無策,不論中西醫師皆有之。教科書上病因、病理、治法詳細完整,何以臨證時心中了了,『手』下難明?就本醫案分幾點來探討之。
(一)診斷思路:
       西醫師照X光片,並判讀無骨折,骨關節無異常,診斷為肌肉發炎。劉醫師未瞧見X光,通常牽拉肘的診治時,醫師也不會要求患者照X光,多以觸診為診斷依據。
本病例西醫骨科已排除骨折,此也是診出本病的重要參考資訊之一。醫師臨床看診時,對於其他醫師的診斷予以尊重、參考,但治療時一定會仔細再三診察、確診。
       觸診重點為『軟硬兼施』,所謂”軟”是指軟組織,包括韌帶、肌肉、肌腱、皮膚的張力及節結異常處。即是文中提及:觸診小弟左上肢...陽側筋經僵緊... 接著要小弟弟再玩一次,這一次小手顯然有力多了。這些都是在做軟組織的觸診和確診,是將有醫者所主導的有目地動作,一一詳細地描述出來。
        所謂”硬”是指骨頭,要訣是觸診骨骼標記處,比較骨頭角度相對位置,並與健側比較。如本案例之文中描述:雙手偷偷從左肩部...比較....相對位置。這些都是平日在腦中就有全身骨骼解剖圖像,雙手一觸及患者的肢體和軀幹,即知骨頭的位置是否正常。

(二)治療思維要點
        教科書上復位手法如下:(圖中小孩非本醫案之患兒)
1.    醫者一手抵壓住橈骨頭固定。
2.    醫者另一手抓握住小孩的手腕處,向外旋轉且輕輕牽引,聞關節響聲即已入臼。
3.    手腕向外旋轉至手掌朝上時,同時將手肘向小孩的方向彎曲90度貼身。
牽拉肘矯正1

       在臨床實戰時,若上法直接的照本宣科,有可能是越矯正越嚴重。現在醫師逐一就臨床經驗來討論:
 《問題一》:常見的錯誤手法,醫者手掌握住患兒手掌,兩手「虎口交叉」。
牽拉肘矯正2
       醫師:即復位手法步驟2所提及,安全的手法是醫者的手掌,握住孩兒手的手腕處,就是尺骨和橈骨的遠端。醫者若是握住孩兒的虎口,因孩兒的手小,實是不好握 住。此時不如醫者的手掌,跨握住患兒手掌和腕關節才好固定。不然,醫者的手一牽引拉動時,孩兒一時因痛而會反作用的收縮全手,可能醫好了患兒手肘,接著就 要換著再醫治患兒的手腕脫臼了,因為換成手腕被拉傷脫位了。醫師於臨床上的實戰要訣:將之改為握住橈骨,牽引方向縱軸偏尺側為佳。

     《問題二》:醫者雙手握住腕、肘後,先由小範圍輕輕柔軟旋轉拮抗牽拉,慢慢加大旋轉範圍。
        醫師:這手法真的有點太理想化了,醫者只要一碰到孩兒,孩兒就哭鬧不休,一直往親人身上縮靠,怎麼有可能讓醫者慢慢來,什麼先從小範圍再加大範圍哩!這真的是沒實戰經驗的說法。
        實戰上小孩不會允許你『慢慢』動作,如醫案中用言語聊天和糖果,引開小孩注意力,文中詳細描寫,即是將臨床上的要訣一一分享。同時間醫者要迅速地牽引、旋轉、屈肘,零點幾秒內將矯正復位正確完成。
        醫者出手一次必成功,否則小兒懼怕哭鬧,不會讓你有第二次機會。尤其現在的社會小孩生的少,每個小孩都是爸媽的寶。若來個第二次的矯正,小孩大哭大鬧,大人 氣急敗壞大罵大叫,整間診間立即亂成一堆,小兒的牽拉肘也沒搞定。候診患者因這一陣混亂皆瞠目結舌,面面相覷,立刻把醫生貼上標籤,劉醫師就曾親眼目睹其 他醫生的熱鬧場面。醫生不是神,但遇到牽拉肘,需快手法的矯正時,你就得硬著頭皮當神手。

     《問題三》:聞關節響聲即已入臼。
         醫師:復位成不成功,不是有無聽聞到『喀喀』的聲音無絕對正向關係。有『喀喀』聲也不代表入臼矯正成功,說不定是更重嚴。錯誤的矯正,若把韌帶撕裂也 是會有『喀喀』聲。重點是醫者指下功夫,用觸覺用聽勁去得知是否有復位時的滑動感,骨骼是否有滑入至正確的位置。
        還要再作確認復位成功的動作:孩兒的手是否可以搭到自己同側的肩膀,這才表示手肘的活動角度都已正常。

(三)牽拉肘矯正:快巧準手法3步驟(圖中小孩非本醫案之患兒)
1. 步驟一
正面
牽拉肘矯正3
背面
牽拉肘矯正4

2.步驟二
正面
牽拉肘矯正5
背面
牽拉肘矯正6

3.步驟三
正面
牽拉肘矯正7
背面
牽拉肘矯正8
  
     4.確認復位成功的動作:孩兒的手是否可以搭到自己同側的肩膀。
牽拉肘矯正9

    (四) 外敷藥
        牽拉肘復位後,可給如意金黃散或三黃類的外敷藥膏,但特別注意小兒的皮膚細嫩,容易過敏,不論是對藥膏、藥布或固定藥布膠帶。若是會對膠帶過敏,可用繃帶取代來固定外敷藥膏。
        外敷藥膏也不要敷太久,以免提高過敏的機率。一般外敷藥膏,大人約6小時,小孩則縮短時間至2~4小時。後續換新的外敷藥膏,要先將舊的藥膏清除乾淨,讓皮 膚休息半個小時,再貼新的外敷藥膏。若患處的紅腫已消,就不要再貼三黃類的寒涼性的藥布,因為過度的寒涼藥會使氣血循環不好,恢復性就會差。
         若有需要,牽拉肘也是可配合內服藥。此次的醫案是無用內服藥,因為當場復位成功,小兒的手就可正常活動,紅腫狀況不嚴重。即使是治療好了,小兒還是不會讓醫生再摸的。在此就是要告訴家長,回家後先不要再拉小孩的同一隻手了,雖然已復位了,小孩的軟組織尚未恢復,還是鬆動的,家長即使是輕拉,也有很高的機率手肘會再脫臼。

五    結語
         小兒為啞科,不管會不會講話都一樣。尤其傷科處理時,小兒易哭鬧,醫者若妄想『緩緩旋轉』復位,不過為紙上談兵。再者,小兒筋骨柔弱,整骨時若強拉硬扯,可能會造成二次傷害,所以小兒牽拉肘治療訣要『快、巧、準』的手法,剛柔並濟為主要。


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